Menu

Pierwotne nowotwory tarczycy - rak tarczycy - opracowanie dla lekarzy

Nowotwory złośliwe tarczycy są guzami stosunkowo rzadkimi: ok. 80 % usuwanych zmian ogniskowych gruczołu tarczowego bądź zmian znajdowanych incydentalnie w preparatach po zabiegach lobektomii (lobektomia – usunięcie płata tarczycy) bądź tyreidektomii (tyreoidektomia – usunięcie całej tarczycy) z innych wskazań nie wykazuje histopatologicznych cech złośliwości.

Wśród złośliwych nowotworów tarczycy wyróżnia się cztery główne postacie histopatologiczne raków: brodawkowaty, pęcherzykowy, rdzeniasty i anaplastyczny, oraz nowotwory innego pochodzenia: chłoniaki tarczycy (najczęściej B-komórkowy) oraz mięsaki tarczycy.

Do czynników mających wpływ na powstawanie raka tarczycy zalicza się między innymi:

  • niedobór jodu w pożywieniu (wole endemiczne na terenach ubogich w jod)
  • nadmierna stymulacja tarczycy przez TSH (czynnik troficzny dla tyreocytów- pierwotna nadczynność przysadki, choroby podwzgórza)
  • promieniowanie jonizujące (np. u chorych poddanych radioterapii z powodu nowotworów grasicy w dzieciństwie, guzów okolicy głowy i szyi)
  • czynniki genetyczne i dziedziczne: aktywacja onkogenów ras, ret, supresja genów p53, występowanie czynników wzrostu i receptorów dla: TSH, cytokin, naskórkowego czynnika wzrostu (EGF), czynnika wzrostu fibroblastów (FGF).

Wyróżnia się następujące typy nowotworów tarczycy:

  • Rak brodawkowaty tarczycy
  • Rak pęcherzykowy tarczycy
  • Rak rdzeniasty tarczycy
  • Rak anaplastyczny tarczycy
  • Rak płaskonabłonkowy
  • Chłoniak tarczycy
  • Mięsak tarczycy
  • Guzy wtórne(przerzuty innych nowotworów)

Występowanie poszczególnych typów histologicznych jest zależne od regionu; niektóre typy są związane z obciążeniem genetycznym, narażeniem na czynniki środowiskowe i inne.

Tab. Rak tarczycy – charaktrystyka kliniczna
 Rak brodawkowatyRak pęcherzykowyRak rdzeniastyRak anaplastyczny
Wzrostwolnywolnyróżnybardzo szybki
Przerzutywewnątrz miąższu tarczycy oraz do węzłów chłonnychkości, płucawęzły chłonne odległepojawiają się wcześnie, drogą krwi oraz układu chłonnego, naciek miejscowy (tchawica)
Jodochwytnośćtaktaknienie
Rokowaniedobredość dobreniepewneniekorzystne

Często zdarza się, że chorzy na raka tarczycy mogą nie odczuwać żadnych specyficznych dolegliwości związanych bezpośrednio z rozwojem nowotworu. Pierwszym objawem nowotworu tarczycy może być guzek - wykryty przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym u osób będących pod stałą kontrolą endokrynologiczną z innych wskazań bądź też niebolesny ale wyczuwalny na szyi w gruczole tarczowym.

Trzeba mieć na uwadze to, że wiele dorosłych osób posiada małe guzki, z których poniżej 5% jest diagnozowanych jako złośliwe. Gdy guz rośnie szybko, postępuje powiększenie obwodu szyi wynikające nie tylko z ekspansji samego guza, w okresie późniejszym – obrzęku okolicznych tkanek, ale i w mocno zaawansowanych stadiach, z powiększenia regionalnych węzłów chłonnych. Poza wspomnianymi, mogą się pojawić ból w przedniej części szyi, zmiana barwy głosu i chrypka wynikające z mechanicznego ucisku guza na okolice aparatu mowy bądź nerwów odpowiadających za fonację, narastające stopniowo problemy w połykaniu bądź oddychaniu, bóle kości w stadiach mocno zaawansowanych.

Mimo, że nowotwory tarczycy występują najczęściej u pacjentów z eutyreozą (prawidłowe funkcjonowanie gruczołu tarczowego), mogą występować także objawy niedoczynności tarczycy (apatia, uczucie zmęczenia, osłabienie, senność, trudności w koncentracji, zaburzenia pamięci, stany depresyjne, nietolerancja zimna, przewlekłe zaparcia, sucha, zimna, blada skóra, obrzęki podskórne, łamliwe włosy, bradykardia zatokowa, problemy z miesiączkowaniem) jak i nadczynności tarczycy (nadpobudliwość, zwiększona potliwość, nietolerancja gorąca, kołatania serca, duszność, uczucie osłabienia, utrata masy ciała mimo zwiększenia apetytu, drżenie rąk, ciepła i wilgotna skóra, bezsenność.

Podstawowym i najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym w diagnostyce zmian w gruczole tarczowym jest ultrasonografia. Doświadczony ultrasonografista potrafi z dużą precyzją określić patologie gruczołu, ewentualność zmiany złośliwej i wskazania do planowanych biopsji celowanych dla określenia utkania histologicznego guza.

Wskazaniami do badania ultrasonograficznego tarczycy są:

  • wyczuwalny pojedynczy, dobrze odgraniczony guzek tarczycy
  • rozlane powiększenie tarczycy (wole)
  • guzek tarczycy niewyczuwalny w badaniu przedmiotowym, ale uwidoczniony w innych badaniach obrazowych, szczególnie u mężczyzn w wieku między 20 a 60 rokiem życia
  • powiększenie węzłów chłonnych szyi bez związku z infekcją
  • rodzinny wywiad obciążony w kierunku raka tarczycy bądź innych nowotworów na podłożu mutacji w genach predysponujących do nowotworów, również tarczycy
  • w wywiadzie ekspozycja szyi na promieniowanie jonizujące
  • praca w narażeniu na jod
  • stan po leczeniu chirurgicznym tarczycy

Kolejnym krokiem, jeśli w USG uwidoczniono patologiczne zmiany ogniskowe, jest wykonanie nakłucia zmiany (biopsja cienkoigłowa - BAC). W praktyce klinicznej wykonuje się biopsję cienkoigłową pod kontrolą ultrasonografii, zwiększając precyzję i prawdopodobieństwo pobrania właściwego materiału cytologicznego.

Wskazaniem do wykonania BAC pod kontrolą USG jest obecność guzka w USG o średnicy powyżej 1 cm lub, przy obecności dodatkowych ultrasonograficznych czynników ryzyka złośliwości, nakłuwa się zmiany powyżej 5 mm. W obrazie USG istotnie podejrzane i narzucające konieczność dalszej diagnostyki są zmiany lite hipoechogeniczne (nie dające dużego odbicia fali ultradźwiękowej jak ma to miejsce np. w torbielach), z mikrozwapnieniami, asymetryczne i o nieregularnych granicach lub z nadmiernym bądź chaotycznym przepływem krwi.

W guzkach mniejszych niż 5 mm BAC nie jest wskazana, ale decyzję podejmuje się zawsze indywidualnie, po analizie czynników ryzyka, wywiadu chorobowego i rodzinnego pacjenta. Od biopsji można odstąpić w przypadku opisu USG sugerującego guzki o charakterze torbieli prostej, zmian homogennych drobnotorbielowatych (gąbczastych) izoechogenicznych lub guzków autonomicznych potwierdzonych w badaniu scyntygraficznym, przy nieobecności innych czynników ryzyka.

Jeżeli w tarczycy jest więcej zmian (wole guzkowe), to ujemny wynik kilku guzków stanowi wystarczające wykluczenie ryzyka wola złośliwego. Jeżeli guzkowi tarczycy towarzyszy obecność podejrzanego węzła chłonnego szyi, to należy także wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową węzła.

Materiał pobrany podczas biopsji ocenia się pod mikroskopem. Patolog klasyfikuje zmianę do jednej z grup:

  • Zmiana łagodna, gdy ryzyko złośliwości jest minimalne (np. guzek hiperplastyczny, koloidowy, wole guzkowe, podostre zapalenie tarczycy)- obraz nie daje podstaw do niepokoju onkologicznego.
  • Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego (PNP) - wskazuje na konieczność postępowania operacyjnego w celu uzyskania większej ilości materiału i różnicowania między gruczolakiem (zmiana łagodna) i rakiem pęcherzykowym tarczycy (wynik cytologiczny w przypadku zmian pęcherzykowych nie różnicuje raka od gruczolaka).
  • Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona
    Zmiana pęcherzykowa nieokreślona jest kategorią, do której zalicza się obrazy cytologiczne, które nie mieszczą się w kategorii drugiej. Ryzyko złośliwości dla tej kategorii nie przekracza 5%, nie jest wskazaniem do pilnej operacji, ale wymaga powtórzenia BAC po 6–24 miesiącach.
  • Podejrzenie złośliwości - ryzyko złośliwości > 30–50% - materiał pobrany posiada cechy histopatologiczne nowotworu złośliwego, ale nie spełnia wszystkich kryteriów rozpoznania raka - tym wypadku podejrzenie raka brodawkowatego i pęcherzykowego powinno towarzyszyć oznaczenie tyreoglobuliny we krwi, raka rdzeniastego zaś - kalcytoniny we krwi. Wysokie stężenia pozwalają na rozpoznanie raka z dużym prawdopodobieństwem przedoperacyjnie i ewentualne modyfikacje zakresu operacji.

    Podejrzenie chłoniaka w tarczycy powinno prowadzić do powtórzenia BAC w ośrodku mogącym wykorzystać metody immunohistochemiczne lub cystometrię przepływową celem dokładniejszego określenia podtypu chłoniaka.
  • Nowotwór złośliwy - kategoria ta obejmuje te diagnozowane patologicznie zmiany, których obraz cytologiczny pozwala na rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego, anaplastycznego i przerzutu z innego ogniska pierwotnego lub pierwotnego chłoniaka tarczycy z 99% prawdopodobieństwem. Rak rdzeniasty, przerzut innego nowotworu i chłoniak wymagają wykonania badania immunohistochemicznego.
  • Biopsja niediagnostyczna - nie są rzadkością przypadki pobrania materiału, na podstawie którego nie można zaklasyfikować zmiany do żadnej z wyżej wymienionych grup. Nie jest to tylko kwestia doświadczenia badającego, ale i błędu metody, niewłaściwego przechowywania materiału, preparatu z obecnością martwicy i innych czynników, które w znaczący sposób zaburzają postawienie diagnozy. Wówczas biopsję powtarza się bądź, w przypadku guzów na granicy wskazań do biopsji, zaleca się obserwację kilkumiesięczną i powtórzenie badania w dogodnym momencie.

Klasyfikacja cytologiczna zmian w tarczycy, uzyskana z materiału pobranego za pomocą biopsji cienkoigłowej jest opisana także w klasyfikacji Bethesda:

Tab. System Bethesda – ocena ryzyka raka tarczycy
Ryzyko raka tarczycy według wyniku badania cytologicznego z biopsji cienkoigłowej (BAC)
StopieńWynik badania cytologicznegoRyzyko raka w %
IBiopsja niediagnostyczna 
IIZmiana łagodna< 3
IIIZmiana pęcherzykowa nieokreślona5-15
IVGuz pęcherzykowy lub podejrzenie guza pęcherzykowego15-30
VPodejrzenie złośliwości histologicznej60-75
VIGuz złośliwy 99-100

Ocenę zaawansowania raka tarczycy prowadzi się na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia, tak jak w przypadku większości nowotworów złośliwych według klasyfikacji TNM, biorąc pod uwagę wielkość guza pierwotnego (Tumor-T; badania obrazowe, histopatologiczne), zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (Nodes- N) oraz przerzuty odległe (Metastatic disease-M).

T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
Txnie można ocenić guza pierwotnego
T0nie stwierdza się guza pierwotnego
Tisrak przedinwazyjny (carcinoma in-situ)
T1guz nie większy niż 2 cm, ograniczony do tarczycy
T1aguz nie większy niż 1 cm, ograniczony do tarczycy
T1bguz większy niż 1 cm i nie większy niż 2cm, ograniczony do tarczycy
T2guz większy niz 2 cm i nie większy niż 4 cm, ograniczony do tarczycy
T3guz większy niż 4 cm, ograniczony do tarczycy lub guz z naciekaniem poza gruczoł na mięsień mostkowo-gnykowy, mostkowo-tarczowy lub łopatkowo-gnykowy
T3aguz większy niż 4 cm, ograniczony do tarczycy
T3bguz każdej wielkości z naciekaniem poza gruczoł na mięsień mostkowo-gnykowy, mostkowo-tarczowy lub łopatkowo-gnykowy
T4aguz wychodzący poza torebkę gruczołu tarczowego i naciekający jedną ze struktur: tkanka podskórna, krtań, tchawica, przełyk, nerw krtaniowy wsteczny
T4bguz naciakający powięź przedkręgową, naczynia śródpiersiowe lub zajęcie tętnicy szyjnej

N (lymph nodes) - stan węzłów chłonnych
Nxnie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych
N1aprzerzuty do węzłów Grupy VI (węzły przedtchawicze, przytchawicze i przedkrtaniowe (węzły delfickie) lub węzłów śródpiersiowych górnych
N1bprzerzuty do innych węzłów szyjnych po stronie guza, po stronie przeciwnej lub ubustronnych (Grupa I, II, III, IV lub V) lub przerzuty do węzłów zagardłowych

M (metastases) - przerzuty odległe
M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1stwierdza się przerzuty odległe

Stopień zaawansowania raka brodawkowatego lub pęcherzykowego tarczycy u chorych w wieku poniżej 55 lat
Stopień Ikażdy T każdy N M0
Stopień IIkażdy T każdy N M1
Stopień zaawansowania raka brodawkowatego lub pęcherzykowego tarczycy u chorych w wieku 55 lat i starszych
Stopień IT1a,T1b,T2 N0 M0
Stopień IIT3 N0 M0
T1,T2,T3 N1 M0
Stopień IIIT4a każdy N M0
Stopień IVAT4b każdy N M0
Stopień IVBkażdy T każdy N M1
Stopień zaawansowania raka rdzeniastego tarczycy
Stopień IT1a,T1b N0 M0
Stopień IIT2,T3 N0 M0
Stopień IIIT1,T2,T3 N1a M0
Stopień IVAT1,T2,T3 N1b M0
T4a każdy N M0
Stopień IVBT4b każdy N M0
Stopień IVCkażdy T każdy N M1
Stopień zaawansowania raka anaplastycznego tarczycy
Stopień IVAT1,T2,T3a N0 M0
Stopień IVBT1,T2,T3a N1 M0
Stopień IVBT3b,T4a,T4b N0,N1 M0
Stopień IVCkażdy T każdy N M1

Podstawowym leczeniem raka tarczycy jest chirurgiczne wycięcie tarczycy z regionalnymi węzłami chłonnymi. Przygotowanie do leczenia chirurgicznego:

  • jeśli USG było elementem wstępnej diagnostyki i było odległe w czasie w stosunku do rozpoczęcia leczenia - ponowne badanie USG szyi i okolicznych węzłów chłonnych
  • ocena stężenia kalcytoniny w surowicy (podejrzenie raka rdzeniastego), tyreoglobuliny w surowicy (podejrzenie raków dobrze zróżnicowanych)
  • RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach
  • podstawowe badania laboratoryjne, stężenie tyreotropiny (TSH), fT3, fT4, wapnia zjonizowanego
  • badanie laryngologiczne (celem oceny bezpieczeństwa znieczulenia ogólnego) - z oceną ruchomości strun głosowych i ewentualnych zaburzeń przepływu powietrza na poziomie górnych dróg oddechowych - z zalecenia anestezjologicznego

Badanie tomografii komputerowe (TK) klatki piersiowej i jamy brzusznej nie jest obligatoryjne i nie jest przedoperacyjnie wykonywane w każdym przypadku raka tarczycy - decyzje podejmowane są indywidualnie, natomiast badanie TK szyi i górnego śródpiersia wykonuje się najczęściej w celu oceny operacyjności (podejrzenie raka w stopniu T4 lub N1b lub M1).

Nie należy wykonywać badania z użyciem kontrastu jodowego, jeżeli scyntygrafia lub leczenie jodem radioaktywnym są planowane w ciągu 3 tygodni po badaniu.

W przypadku raków anaplastycznych, chłoniaków i mięsaków oraz guzów wtórnych (przerzutów), przed rozpoczęciem leczenia operacyjnego konieczna jest dalsza diagnostyka i wielodyscyplinarna decyzja kliniczna z kompleksowym planowaniem kolejnych kroków terapeutycznych.

U chorych z rozpoznaniem raka tarczycy należy dążyć do wykonania zabiegu pierwotnego - wycięcia całego gruczołu tarczowego - najlepiej w wyspecjalizowanym ośrodku, który dysponuje odpowiednim doświadczeniem w tej dziedzinie.

Wycięcie węzłów centralnych szyi z powodu raka tarczycy powinno obejmować węzły przedziału środkowego szyi (węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze, okołotchawicze i okołotarczycowe), co zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. Jedno lub obustronne wycięcie węzłów bocznych szyi jest wskazane, gdy podczas badania przedmiotowego lub w USG stwierdza się ich powiększenie, wskazujące na obecność przerzutów lub gdy wynik biopsji cienkoigłowej (BAC) bądź chirurgicznej jest dodatni.

Wtórny zabieg całkowitego wycięcia tarczycy powinien być przeprowadzany w każdym przypadku raka tarczycy rozpoznanego po pierwotnej operacji o mniejszym zakresie niż totalne (całkowite) lub subtotalne (niecałkowite) wycięcie gruczołu.

Jeśli wcześniej wykonano zabieg całkowitego wycięcia płata z cieśnią lub subtotalnego wycięcia obu płatów tarczycy, a rozpoznanie pooperacyjne wskazuje na jednoogniskowego raka brodawkowatego o średnicy ≤ 1 cm (pT1a), nie ma przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych oraz przeprowadzono staranne badanie patomorfologiczne materiału pooperacyjnego w celu wykluczenia wzrostu wieloogniskowego, można od zabiegu odstąpić, z zastrzeżeniem konieczności skrupulatnego monitorowania pacjenta i okresowych kontroli.

Od reoperacji należy także odstąpić w przypadku raka o wyższym stopniu zaawansowania, jeżeli dostępne dane kliniczne wskazują, że przeprowadzenie operacji radykalnej nie jest możliwe (szczególnie w rakach niskozróżnicowanych).

Poszerzone zabiegi chirurgiczne należy wykonywać w przypadku stwierdzenia nacieku sąsiednich narządów (tchawica, przełyk, naczynia krwionośne), o ile istnieje szansa wycięcia radykalnego - tzw. resekcja R0.

Możliwe powikłania po leczeniu
Do najczęstszych powikłań po leczeniu operacyjnym należą:

  • porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (zaburzenia głosu),
  • niedoczynność przytarczyc (hipokalcemia).

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczne jest:

  • monitorowanie stężenia TSH
  • monitorowanie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy - ocena funkcji przytarczyc):
    • Tężyczka - stan wywołany zaburzeniami elektrolitowymi w którym dochodzi do wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Nawet niewielki bodziec może wywołać odruchowe skurcze. Do charakterystycznych objawów tężyczki należą:
      • Objaw Chwostka: po uderzeniu w okolice pnia nerwu twarzowego (do przodu od ujścia przewodu słuchowego zewnętrznego) występuje skurcz mięśni twarzy;
      • Objaw Ibrahima-Lusta: uderzenie w okolicę głowy kości strzałkowej, powoduje odruchowe zgięcie stopy.
      • Objaw Trousseau: napełnienie mankietu ciśnieniomierza założonego na ramieniu powoduje charakterystyczne ustawienie ręki („ręka położnika”).
  • w przypadku objawów jawnej hipokalcemii - monitorowanie poziomu parahormonu
  • regularna ocena efektów suplementacji (wapń, fosfor) i odbudowy funkcji przytarczyc (poziomy parathormonu)
  • w indywidualnych przypadkach- poza suplementacją wapnia- dawkowanie aktywnych pochodnych witaminy D3
  • badanie laryngologiczne w celu oceny funkcji aparatu głosowego i ewentualnych wskazań do leczenia powikłań (porażenie strun głosowych)
  • w razie stwierdzenia porażenia konieczna rehabilitacja foniatryczna, a w krańcowych przypadkach, gdy występuje duszność – założenie przetoki oddechowej do tchawicy.

Cele:

  • uzupełnienie niedoborów hormonalnych po usunięciu gruczołu-terapia substytucyjna
  • zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby (TSH jako czynnik troficzny- pobudzający do wzrostu komórki tarczycy, supresja TSH w rakach zróżnicowanych)- po wnikliwym rozważeniu i indywidualnej ocenie wywiadu chorego, ryzyka nawrotu, możliwych powikłań, z monitorowaniem działań niepożądanych. Dawkowanie ustalane jest indywidualnie, na podstawie oznaczeń TSH.

Radioterapia (RTH) z pól zewnętrznych (teleterapia) na obszar szyi i śródpiersia jest wskazana w:

  • niezróżnicowanym i anaplastycznym raku tarczycy;
  • raku zróżnicowanym po niedoszczętnej resekcji i braku możliwości wykonania resekcji R0 jak i leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym
  • w raku rdzeniastym po nieradykalnym wycięciu.

W radioterapii radykalnej stosuje się zazwyczaj dawkę 50–60 Gy w obszarze odpływu chłonki i 60–66 Gy na obszar loży guza tarczycy. Paliatywną RTH stosuje się w raku tarczycy według zasad stosowanych w innych nowotworach.

Nie ma udokumentowanych naukowo wskazań do chemioterapii w rakach zróżnicowanych i raku rdzeniastym tarczycy — zastosowanie CTH (np. monoterapia doksorubicyną) w stadium uogólnienia i po wyczerpaniu możliwości leczenia izotopowego wiąże się z niewielkim odsetkiem obiektywnych odpowiedzi, a w związku z wolnym przebiegiem choroby często odstępuje się od podejmowania toksycznego leczenia.

Osoby z rozsianą i postępującą chorobą powinny być włączane do kontrolowanych badań klinicznych — zastosowanie leków celowanych molekularnie (w tym inhibitorów kinaz tyrozynowych) może przynieść nowe możliwości leczenia raka tarczycy.


Opracowanie:
lek. med. Paulina Cichon
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Konsultacja:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

NU-MED Onkologia

reklama Grupa NU-MED

Grupa NU-MED to wyspecjalizowane placówki, w których diagnozujemy i leczymy pacjentów z chorobami nowotworowymi. Leczenie odbywa się w ramach kontraktu z NFZ. Zobacz więcej informacji.

Onkodiag – medycyna spersonalizowana w onkologii

reklama Onkodiag

Badania oparte na wnikliwej analizie tkanek pochodzących z nowotworu oraz krążących we krwi komórek nowotworowych:

  • Trublood – nieinwazyjna biopsja z analizą pod kątem diagnozy, rokowań i teranostyki
  • Celldx – głęboka analiza genomiczna nowotworu – badanie skuteczności terapii
  • Exacta – pełna analiza nowotworu uwzględniająca genomikę, immunohistochemię, immunocytochemię i chemowrażliwość żywych komórek. Badanie zaprojektuje najbardziej skuteczne leczenie
  • Chemoscale – badanie chemowrażliwości leków cytostatycznych
  • Cancertrack – monitorowanie efektów leczenia na podstawie cell-free DNA