Rak szyjki macicy - opracowanie dla lekarzy

Aktualizacja w 2021 roku

Epidemiologia

W 2020 roku odnotowano 3 862 nowych przypadków raka szyjki macicy w Polsce ( 6 miejsce wśród nowotworów złośliwych kobiet). Zgonów odnotowano 2 137, przez co rak szyjki macicy zajął (7 miejsce wśród nowotworów kobiecych = 11/100tys). W Europie rak szyjki macicy plasuje się na 9 miejscu pod względem zachorowalności i na 10 pod względem umieralności (6,7/100 tys). (Globocan 2020)

Kobiety w wieku poniżej 20 r.ż. rzadko chorują na ten nowotwór, ale zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem. Na raka szyjki macicy chorują najczęściej kobiety w wieku średnim (45-65 lat), stanowiąc ponad 50% kobiet chorujących na ten nowotwór.

Rak szyjki macicy, w postaci nie inwazyjnej (in situ) może trwać wiele lat (średni wiek chorych z rakiem nie inwazyjnym jest o kilka-kilkanaście lat niższy aniżeli kobiet z rakiem inwazyjnym). Stwierdzenie tego faktu zwiększa znaczenie systematycznych badań ginekologicznych we wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy i związanych z tym możliwości całkowitego wyleczenia.

Najczęściej występującym nowotworem szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy, który stanowi około 80% wszystkich nowotworów złośliwych tego narządu. 10% stanowi rak gruczołowy. Pozostałe 10% stanowią inne rodzaje nowotworów, takie jak rak gruczołowo-płaskonabłonkowy, rakowiak, nowotwory nienabłonkowe (mięsaki).

Etiopatogeneza - czynniki ryzyka

Do jednych z najczęstszych przyczyn raka szyjki macicy zalicza się zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego HPV (ang. Human Papillomavirus). Może przenosić się on drogą kontaktów seksualnych. Z tego powodu do czynników ryzyka zalicza się wczesne rozpoczęcie życia seksualnego oraz dużą liczbę partnerów.
Więcej informacji w artykule: Wirus HPV główną przyczyną raka szyjki macicy
Do innych czynników ryzyka raka szyjki macicy zalicza się m.in.:

• palenie papierosów
• wiek (patrz: Epidemiologia)
• niski status socjoekonomiczny (być może jest to związane z nieregularnym wykonywaniem lub brakiem badań ginekologicznych)
• wieloletnie przyjmowanie hormonalnych leków antykoncepcyjnych
• obniżenie odporności (zakażenie wirusem HIV, przyjmowanie leków sterydowych, leków obniżających odporność po przeszczepach narządów, leczenie cytostatykami z powodu innych nowotworów)
• stany zapalne dróg rodnych spowodowane przez rzęsistki, chlamydie, wirus opryszczki, paciorkowiec beta-hemolizujący)
• niedobory witaminowe (głównie witaminy C)

Objawy raka szyjki macicy

We wczesnych stopniach zaawansowania brak jest zazwyczaj uchwytnych objawów raka szyjki macicy. Dlatego tak ważne są systematyczne badania ginekologiczne połączone z badaniem cytologicznym pobranego materiału z szyjki macicy. W przypadkach bardziej zaawansowanych mogą wystąpić takie objawy jak:
- delikatne podkrwawiania w czasie pomiędzy miesiączkami
- dłuższe i obfitsze miesiączki niż zazwyczaj
- ból występujący w trakcie stosunku
- krwawienia po stosunku
- krwawienia pomenopauzalne (po okresie przekwitania)

W przypadkach zaawansowanych mogą być obserwowane takie objawy jak:
- upławy (ropne, cuchnące)
- ból w dole brzucha
- bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej
- trudności w oddawaniu moczu lub stolca

W przypadku rzadkiego nowotworu szyjki macicy stanowiącego 2% wszystkich nowotworów tego narządu - drobnokomórkowego raka neuroendokrynnego – mogą występować zespoły paraneoplastyczne, zespół Cushinga, hiperkalcemia, zaburzenia neurologiczne.

Badania diagnostyczne w przypadkach raka szyjki macicy

Badanie przezpochwowe z użyciem wziernika połączone z wykonaniem badania cytologicznego

Podstawowym badaniem jest badanie przezpochwowe z użyciem wziernika wraz z wykonaniem badania cytologicznego. Materiał na badanie cytologiczne (rozmazy cytologiczne) pobierany jest specjalną szczoteczką z tarczy i szyjki macicy i przenoszony na czyste szkiełko podstawowe i utrwalane specjalnym płynem. Badanie cytologiczne oceniane jest według systemu Bethesda (TBS – The Bethesda System). System ten wyparł stosowaną wcześniej skalę punktową (skala Papanicolau) i wymaga podania wyniku w formie opisowej.

TBS - The Bethesda System:
A. Jakość rozmazu:
I – można wykonać ocenę cytologiczną
II- brak możliwości wykonania oceny cytologicznej

B. Charakterystyka obrazu:
I – obraz prawidłowy
II- obraz nieprawidłowy

C. Część opisowa wyniku badania cytologicznego
I – brak cech zmian nowotworowych
    1. czynniki infekcyjne
    2. inne zmiany nienowotworowe
II – Inne zmiany – komórki endometrialne
III – Nieprawidłowe komórki nabłonkowe
    1. Komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego
        a) Nieprawidłowe (atypowe)
        b) Dysplazja małego stopnia
        c) Dysplazja dużego stopnia
        d) Rak płaskonabłonkowy
    2. Komórki nabłonka gruczołowego
        a) Nieprawidłowe (atypowe)
        b) Rak gruczołowy nie naciekający (in situ)
        c) Rak gruczołowy
    3. Inne rodzaje nowotworów złośliwych

Od jakiegoś czasu jest dostępna, również w Polsce, nowsza i lepsza metoda cytologii. Niestety nie jest ona obecnie refundowana przez NFZ. Jednak bez specjalnego problemu można ją wykonać w niektórych gabinetach ginekologicznych i laboratoriach w cenie poniżej 200 zł. Zdaniem specjalistów z Polskiego Towarzystwa Patologów oraz lekarzy onkologów cytologia na podłożu płynnym (LBC) zwiększa dokładność badania oraz skuteczność wykrywania wczesnych zmian chorobowych.
Więcej informacji w artykule Cytologia na podłożu płynnym - nowa, dokładniejsza metoda szansą na skuteczniejszą walkę z rakiem szyjki macicy
Oprócz badania cytologicznego do wykrywania raka szyjki macicy coraz częściej stosowane są testy na obecność DNA wirusa HPV. Najlepszą skuteczność w badaniach przesiewowych osiąga się stosując obie metody na raz, cytologię na podłożu płynnym (LBC) i test na obecność DNA HPV. (Am J Clin Pathol 2020 Sep 8;154(4):510-516. doi: 10.1093/ajcp/aqaa074.)

Testy na obecność dna wirusa HPV - wykazały większą czułość w wykrywaniu szyjkowej neoplazji śródnabłonkowej wysokiego stopnia (CIN2+), niż standardowe testy cytologiczne. Dane z czterech randomizowanych badań kontrolnych dowiodły, że skrining oparty o test HPV DNA w porównaniu do badań przesiewowych konwencjonalną cytologią wykazał 60-70% lepszą ochronę przed rakiem inwazyjnym. (ESMO 2017)

Kolposkopia (badanie kolposkopowe)

Jest to badanie polegające na oglądaniu tarczy szyjki macicy za pomocą mikroskopu o małym powiększeniu (10-20x). Pomiędzy źródłem światła a badanym obszarem umieszcza się zielony filtr, który pozwala na ocenę drobnych naczyń krwionośnych oraz zwiększyć kontrast pomiędzy różnymi typami komórek. Badanie kolposkopowe może być opisane za pomocą poniższej klasyfikacji:

Klasyfikacja obrazów kolposkopowych:
A. Nieprawidłowa strefa przekształceń
    a. Keratoza
    b. Zmiany bielacze
    c. Punkcikowanie
    d. Mozaika
    e. Nieprawidłowe naczynia
B. Podejrzenie raka inwazyjnego szyjki macicy
C. Obraz kolposkopowe nie pozwala na ocenę diagnostyczną

Biopsja

Biopsja polega na pobraniu części tkanki z szyjki macicy, z obszaru uznanego w badaniu za podejrzany, do badania histopatologicznego. Jedną z typów biopsji jest t.zw. konizacja, czyli pobranie materiału tkankowego w formie stożka (cone biopsy). Biopsja jest zazwyczaj wykonywana w warunkach znieczulenia miejscowego.

Inne badania

Badania określające możliwości rozprzestrzeniania się nowotworu szyjki macicy na inne narządy:

• pęcherz moczowy: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, cystoskopia, ultrasonografia przezpochwowa
• odbytnica: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, rektoskopia, sigmoidoskopia, ultrasonografia przezpochwowa
• węzły chłonne: ultrasonografia jamy brzusznej i miednicy, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny
• płuca: rtg płuc, rezonans magnetyczny
• wątroba: ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny
• otrzewna: laparoskopia (badanie wziernikowe jamy brzusznej, z możliwością pobrania materiału tkankowego do biopsji)
• przerzuty do nieokreślonych narządów całego ciała: PET – Pozytronowa Emisyjna Tomografia (badanie z użyciem małych dawek izotopów promieniotwórczych)

Ocena stopnia zaawansowania i możliwości zastosowania odpowiedniego leczenia

Leczenie raka szyjki macicy

We wczesnych stopniach zaawansowania możliwe jest leczenie oszczędzające narząd rodny, polegające na miejscowym usunięciu zmian nowotworowych. Postępowanie takie stosuje się w przypadku zmian przednowotworowych (dysplazja) lub w raku nie naciekającym (in situ) do stopnia zaawansowania IA1 włącznie. Leczenie to zawsze należy rozważyć w przypadku młodych kobiet, planujących następne posiadanie dzieci. Najczęściej jest to zabieg konizacji polegający na stożkowym wycięciu tkanki wokół kanału szyjki macicy.

Leczenie chirurgiczne, w postaci radykalnej histerektomii polegającej na wycięciu macicy z przydatkami i regionalnymi węzłami chłonnymi, stosuje się w przypadku nowotworu o stopniu zaawansowania IA2 i IB oraz IIA.

W przypadku wyższych stopni zaawansowania , IIB, III, IVA, nie wykonuje się operacji wycięcia macicy, zamiast tego stosuje się radiochemioterapię, czyli radioterapię w połączeniu z chemioterapią.

Chirurgiczne postępowanie terapeutyczne w oparciu o staging (stwierdzony stopień zaawansowania):

Stopień IA1 - w przypadku braku nacieku przestrzeni limfatyczno-naczyniowej (LVSI) leczenie może polegać na konizacjį lub chirurgicznym usunięciu wyłącznie szyjki macicy (trachelektomia), co pozawala na zachowanie płodności. Jeśli pacjentka nie zdecydowała się na zachowanie płodności zaleca się wykonanie prostej histerektomi (wycięcia macicy). W przypadku stopnia zaawansowania IA1 oraz nacieku LVSI należy rozważyć diagnostykę węzłów chłonnych miednicy z procedurą wycięcia węzła wartowniczego włącznie (SLND ang. Sentinel Lymph Node Dissection).

Dla stopni zaawansowania IA2, IB i IIA zalecana jest operacja wycięcia macicy wraz z górną częścią pochwy (radykalna histerektomia), jajnikami, jajowodami z obustronnym wycięciem węzłów chłonnych (limfadenektomią) z lub bez SLND, jeśli pacjentka wyraziła zgodę na rezygnację z procedury zachowania płodności. Operacja może być przeprowadzona poprzez otwarcie powłok brzusznych (laparotomia) lub w postaci zabiegu laparoskopowego z możliwością wykorzystania technik robotycznych.

Uwaga: Radykalna histerektomia wykonywana za pomocą laparoskopii lub chirurgii z użyciem robota nie może być traktowana jako leczenie preferowane w porównaniu z operacją otwartą u pacjentek w stopniu FIGO IA2, IB i IIA. Pacjentki należy poinformować o zagrożeniach i korzyściach związanych z różnymi rodzajami operacji. (Rekomendacja ESMO, kwiecień 2020)

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi zabiegi chirurgiczne należy rozważać wyłącznie u pacjentek z wczesnymi stadiami raka szyjki macicy (do FIGO IIA).

Leczenie choroby w stadium przerzutowym (IVB) oraz w przypadku wznowy:

Głównymi miejscami przerzutów raka szyjki macicy są: wątroba, nadnercza, szpik kostny, kości i OUN. Paklitaksel i cisplatyna w połączeniu z bewacyzumabem są uważane za preferowany schemat pierwszej linii leczenia w przerzutowym lub nawrotowym raku szyjki macicy ze względu na dobrą relację między skutecznością a toksycznością.

W leczeniu objawów spowodowanych przerzutami odległymi stosuje się radioterapię paliatywną. Radioterapia odgrywa także istotną rolę w u pacjentek z nawrotem choroby. Zwłaszcza w przypadku choroby oligomestatycznej oraz u pacjentek z przerzutami tylko do węzłów chłonnych w okolicy miednicy, okołoaortalnej i/lub nadobojczykowej, ponieważ wysokodawkowa radioterapia często może prowadzić do długotrwałej kontroli i wydłużonego okresu braku progresji choroby.

Potrzeba zachowania płodności:

Ponad 40% kobiet z wczesnym rakiem szyjki macicy zostaje zdiagnozowana w wieku reprodukcyjnym i pragnie zachować płodność. Zagadnienie to należy omówić z pacjentką i uwzględnić w planowaniu przebiegu leczenia.

Obserwacja po leczeniu (follow-up):

Standardowy follow-up: Wizyty co 3 - 6 miesięcy w pierwszych 2 latach i co 6 -1 2 miesięcy w kolejnych 3 - 5 latach. Tomografia komputerowa i PET/CT powinny być wykonywane z przesłanek klinicznych.

Rokowanie

Gdy nowotwór jest wykryty we wczesnym stadium zaawansowania (badania przesiewowe, systematyczne badania ginekologiczne !) przeżycie 5-letnie wynosi ponad 90%. Dla wcześnie wykrytych zmian przedinwazyjnych (nienaciekających) wyleczalność sięga 100%.

Przeżycie 1-roczne wynosi ogółem około 85%. Przeżycie 5-letnie, ogółem dla wszystkich stopni zaawansowania, wynosi około 70%. Przeżywalność maleje wraz ze stopniem zaawansowania klinicznego i patomorfologicznego.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku