Pierwotne nowotwory złośliwe kości - opracowanie dla lekarzy

Wstęp i epidemiologia

Pierwotne nowotwory kości rozwijają się z tkanki mezenchymalnej i zaliczane są do grupy mięsaków. Występują dość rzadko. Stanowią około 0,2% wszystkich nowotworów złośliwych. W 2017 roku zarejestrowano 398 nowych zachorowań na ten typ nowotworu: 213 u mężczyzn i 176 u kobiet. Umieralność na raka kości w tym okresie wynosiła odpowiednio 148 (mężczyźni) i 128 (kobiety). Szczyt zachorowalności przypada na 2 i 3 dekadę życia.

Pomijając szpiczaka mnogiego (myeloma), który stanowi 50% pierwotnych nowotworów kości, najczęstszym nowotworem litym jest mięsak kościopochodny (osteosarcoma), występujący w 20% przypadków i chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) występujący w 10% przypadków. Następnym pod względem częstości zachorowań jest mięsak Ewinga. Rzadziej występują guz olbrzymiokomórkowy i włókniakomięsak. Inne mięsaki kości występują sporadycznie.

2. Diagnostyka

Wszystkie guzy kości wymagają wykonania badań obrazowych w postaci:
- radiogramów przeglądowych
- tomografii komputerowej

Wartość badania NMRI (rezonans magnetyczny) jest dyskutowana, ze względu na dość małą specyficzność w ocenie ogniska pierwotnego. Ma jednak udokumentowaną wartość w ocenie zmian zapalnych w okolicy guza.

Badanie naczyniowe (angiografia) jest bez większego znaczenia w ocenie guzów kości.
Niezbędnym warunkiem podjęcia leczenia guzów kości jest wykonanie biopsji otwartej przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Biopsja otwarta nie może być elementem zabiegu operacyjnego.

3. Umiejscowienie zmiany nowotworowej w kości

Wewnątrz nasady umiejscawia się najczęściej zapalenie kości oraz chondrosarcoma. W okolicy przynasadowej centralnie umiejscawia się torbiel kostna i enchondroma. U dzieci przed ukończeniem 10 roku zycia leżą w bezpośrednim sąsiedztwie chrząstki wzrostowej.

Chrzęstniakomięsak i guz olbrzymiokomórkowy występują najczęściej w okolicy nasadowo-przynasadowej, ale chrząstka wzrostowa jest z reguły zamknięta. W trzonie kości umiejscawiają się zazwyczaj mięsak Ewinga, plazmocytoma, ziarniniak kwasochłonny.

4. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania pierwotnych nowotworów kości

4.1 Klasyfikacja TNM pierwotnych nowotworów złośliwych kości (8. edycja UICC)

4.2 Stopień zaawansowania (ang. staging) pierwotnych nowotworów złośliwych kości (8. edycja UICC)

5. Mięsak kościopochodny (Osteosarcoma)

Jest drugim co do częstości występowania (po szpiczaku) pierwotnym nowotworem kości. Stanowi 20% wszystkich mięsaków kości. Występuje głównie około 12 – 24 roku życia, częściej u płci męskiej. W około 50% przypadków umiejscawia się w okolicy przynasadowej w obrębie stawu kolanowego.

Objawy: wywiad chorobowy zazwyczaj krótki: ból okresowy przechodzący w ciągły, nasilający się nocą, obrzęk chorej kończyny. Niekiedy występują złamania patologiczne.

W obrazie radiologicznym obserwuje się:
- nieregularne ogniska osteolizy i/lub sklerotyzacji
- nierównomiernie rozmieszczone nawarstwienia okostnej
- masywne odwarstwienie okostnej, przybierające kształt trójkąta (ostroga Codmana)
- widoczny cień guza w tkankach miękkich, często z nowotworzeniem i uwapnianiem się tkanki kostnej w jego wnętrzu

Leczenie: Chemioterapia indukcyjna – Zabieg operacyjny – Chemioterapia pooperacyjna

Chemioterapia – Program rekomendowany przez European Osteosarcoma Group:
DC
- Doksorubicyna 25 mg/m2 i.v. d. 1 – 3
- Cisplatyna 100 mg/m2 i.v. d. 1
Cykl powtarzany co 3 tygodnie. Zabieg operacyjny po 3 cyklach

Rokowanie: 5-letnie przeżycie wynosi 40% - 60%

6. Chrzęstniakomięsak (Chondrosarcoma)

Stanowi 10% wszystkich pierwotnych nowotworów kości. Występuje w wieku średnim i starszym, głównie w 5 i 6 dekadzie życia. Umiejscawia się głównie w kościach tułowia, bliższym odcinku kości ramiennej i udowej. Guz rośnie wolno. Dolegliwości bólowe mogą występować przez wiele miesięcy nim guz stanie się wyczuwalny. W obrazie radiologicznym obserwuje się najczęściej nieregularne, plamiste ogniska osteolizy, ze zniszczeniem warstwy korowej i ogniskami zwapnienia wewnątrz guza.

Leczenie: Ze względu na chemiooporność i radiooporność podstawowym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny.

Rokowanie: 5-letnie przeżycie uzyskuje się średnio u około 50% leczonych chorych.

7. Włókniakomięsak (Fibrosarcoma)

Stanowi około 4% wszystkich mięsaków kości. Występuje w różnym wieku, od 2 do 6 dekady życia. Umiejscawia się głównie w przy nasadach kości długich, szczególnie w piszczeli i kości udowej.
W obrazie radiologicznym widoczne ogniska osteolizy ze zniszczeniem warstwy korowej i naciekaniem tkanek miękkich. Odróżnienie włókniakomięsaka od osteolitycznej postaci kostniakomięsaka jest trudne.

Leczenie: Zabieg operacyjny. Radioterapia jest z reguły nieskuteczna; może być zastosowana jako leczenie paliatywne w przypadku guzów nieoperacyjnych. Chemioterapia jest przedmiotem badań klinicznych.

8. Mięsak Ewinga (Sarcoma Ewing)

Jest to guz drobnokomórkowy o nieznanej patogenezie. Występuje głównie w 1 i 2 dekadzie życia. 60% przypadków umiejscowionych jest w obrębie kości miednicy i kończyny dolnej. Stwierdzono charakterystyczną translokację t(11;22)(q24;q12)

Obraz radiologiczny:

• ogniska osteolizy i nowotworzenia, dające obraz plamistej, cętkowanej kości lub jej „wygryzienia przez mole”
• zawsze obecne odczyny okostnowe
• nieostre granice zmiany nowotoworowej, często zajmującej cały przekrój kości
• zniszczenie warstwy korowej i odwarstwienie okostnej pod którą znajdują się liczne warstwy reaktywnej tkanki kostnej, dające obraz tzw. łupin cebuli.
• mogą być widoczne promieniście ułożone igiełki nowotworzonej kości, co utrudnia odróżnienie mięsaka Ewinga od osteosarcoma.

Leczenie: Chemioterapia indukcyjna – Zabieg operacyjny – Radioterapia pooperacyjna – Pooperacyjna kontynuacja chemioterapii

Chemioterapia VACA:
- Daktynomycyna 0,4 mg/m2 i.v. d. 1 – 5
- Doksorubicyna 20 mg/m2 i.v. d. 20 – 22 i 37 – 39
- Cyklofosfamid 1,2 g/m2 i.v d. 54 i 68
- Wionkrystyna 1,5 mg/m2 i.v. d. 54, 61, 68 i 75
Odstęp między cyklami wynosi 13 tygodni

Chemioterapia VAIA
- Ifosfamid 3 g/m2 i.v. d 1 – 2
- Doksorubicyna 30 mg/m2 i.v. d 1 – 2
- Daktynomycyna 0,5 mg/m2 i.v. d 1 – 3
- Winkrystyna 1,5 mg/m2 1, 8 i 15
Odstęp między cyklami wynosi 3 tygodnie

Rokowanie: Zastosowanie agresywnego leczenia wielolekowego, połączonego z resekcją chirurgiczną, napromienianiem daje 40% - 60% wyleczeń.

9. Guz olbrzymiokomórkowy (Osteoclastoma)

Należy do nowotworów o łagodnym utkaniu, ale agresywnym wzroście. Stanowi około 5% pierwotnych guzów kości. Występuje głównie w 3 i 4 dekadzie życia. Uważa się, że nie występuje u dzieci przed zamknięciem chrząstki nasadowej i osiągnięciem dojrzałości szkieletowej. Umiejscawia się głównie w okolicy nasadowo-przynasadowej kości długich, zwłaszcza w okolicy stawu kolanowego i dalszym odcinku kości promieniowej.

Obraz radiologiczny: asymetryczny, śródszpikowy guz niszczący tkankę kostną , o gładkich, owalnych brzegach, nie powodujący odczynu okostnowego. Wewnątrz zmiany mogą być widoczne przegrody kostne.

Guz olbrzymiokomórkowy może występować w 3 postaciach:
I – guz śródkostny, nie powodujący ścieńczenia warstwy korowej (postać łagodna)
II – guz powodujący ścieńczenie i rozdęcie warstwy korowej (postać aktywna); występuje w 50% przypadków
III – guz powodujący przebicie warstwy korowej i naciekający tkanki miękkie (postać agresywna), występuje w 25% przypadków.

Leczenie: Guz olbrzymiokomórkowy stanowi największy problem leczniczy spośród wszystkich guzów łagodnych. W leczeniu typu I i II sugeruje się doszczętne mechaniczne usunięcie drogą frezowania ścian ubytku oraz ich kauteryzację roztworem fenolu lub ciekłym azotem. Do wypełnienia ubytków kostnych używa się przeszczepów kości gąbczastych, litych lub cementu kostnego.

W guzach typu III wskazana jest resekcja doszczętna i ewentualna rekonstrukcja sposobem alloplastyki stawu, artrodezy lub przeszczepów unaczynionych.

Przy rozległych zniszczeniach kości z naciekaniem tkanek miękkich jedyną możliwością zapewniającą choremu poruszanie się może być amputacja kończyny i zaprotezowanie. W przypadkach guzów nieoperacyjnych należy rozważyć napromienianie, jednak należy liczyć się wówczas z możliwością zezłośliwienia.

Rokowanie: Częstość wznów miejscowych po leczeniu operacyjnym sięga 20 – 50% w ciągu 2 lat, niezależnie od stopnia zaawansowania guza. Można je leczyć z powodzeniem ponowną resekcją ogniska. W 5 – 7% przypadków dochodzi do zezłośliwienia nowotworu, zaś u chorych poddanych radioterapii zdarza się to nawet u 20%. Przerzuty do płuc zdarzają się bardzo rzadko.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.