Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST)

Nowotwory GIST wprowadzenie

Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST - ang. GastroIntestinal Stromal Tumors) są nowotworami przewodu pokarmowego rozwijającymi się z warstwy podścieliskowej. Wywodzą się z komórek Cajala, charakteryzujących się w większości (95%) występowaniem ekspresji receptora kinazy tyrozynowej (KIT) – CD117 i/lub DOG1.

Nowotwory GIST stanowią około 5% wszystkich nowotworów mezenchymalnych (mięsaków) występujących u ludzi i są najczęstszymi nowotworami mezenchymalnymi występującymi w przewodzie pokarmowym. Najczęściej wykrywane są u osób po 60 roku życia, aczkolwiek mogą występować rzadziej u osób młodszych.

Najczęstszym umiejscowieniem GIST jest żołądek (ok. 60% wszystkich przypadków), jelito cienkie (ok. 30%) oraz dwunastnica i jelito grube (ok. 10%). Zachorowalność na guzy stromalne przewodu pokarmowego wynosi 1 przypadek na 100 tys. populacji.

Objawy kliniczne nowotworów GIST

Ze względu na umiejscowienie w obrębie przewodu pokarmowego, nowotwory podścieliskowe są wykrywane albo przypadkowo w trakcie badań wykonywanych z innego powodu (np. gastroskopia, kolonoskopia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) lub w sytuacji, gdy wielkość guza i jego miejscowe zaawansowanie powoduje określone sytuacje kliniczne, będące przyczyną zgłoszenia się chorego do lekarza ( bóle jamy brzusznej, krwawienie z przewodu pokarmowego, niedrożność przewodu pokarmowego).

Diagnostyka nowotworów GIST

Jak w każdym typie nowotworu badania diagnostyczne mają na celu określenie cech lokalizacyjnych guza (w obrębie jakiego narządu guz się znajduje), stopienia zaawansowania (miejscowe, regionalne, uogólnione), typu histologicznego guza i stopnia złośliwości klinicznej. W tym celu wykonuje się badania:

• badanie kliniczne - wywiad lekarski – zbieranie informacji o objawach, które mogą być spowodowane przez nowotwór: niedrożność przewodu pokarmowego, niedożywienie, osłabienie, anemia, krwawienie z przewodu pokarmowego, zaparcia, biegunki, bolesność w jamie brzusznej.
• badania krwi (m.in.: morfologia, poziom żelaza – ocena krwawienia, morfologia, CRP – ocena obecności stanów zapalnych, białko całkowite, albumina – ocena parametrów żywieniowych, AspAT, AlAT, GGTP, bilirubina – ocena funkcji wątroby, kreatynina, EGFR – ocena funkcji nerek, diastazy – ocena funkcji trzustki)
• badania lokalizacyjne: gastroskopia, ultrasonografia, ultrasonografia endoskopowa, kolonoskopia, rezonans magnetyczny z kontrastem, tomografia komputerowa z kontrastem.
• badania oceniające typ guza oraz stopień złośliwości:
  
  • biopsja wycinkowa (wykonywana w trakcie endoskopii, często pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej
  • ocena histopatologiczna (badania barwnikowe, badania immunohistochemiczne)
  • ocena mutacji genowej (mutacja genu KIT u ok. 85% chorych, mutacja genu PDGFRa – u ok. 10%)

Fot. - Nowotwór podścieliskowy przewodu pokarmowego (GIST - ang. gastrointestinal stromal tumors) w obrazie badania TK (tomografia komputerowa)

Leczenie nowotworów GIST

GIST zaawansowany jedynie do miejsca (narządu), z którego się wywodzi, jest najczęstszą postacią tego nowotworu, występującą u 80% chorych.

W przypadku guzów małych, do 2 cm średnicy, zazwyczaj nie stosuje się leczenia, a jedynie obserwację polegającą na wykonywaniu badań endoskopowych i obrazowych (tomografia komputerowa, ultrasonografia endoskopowa). Guzy większe niż 2 cm wymagają leczenia chirurgicznego.

Leczenie polega na wycięciu guza z marginesem tkanek zdrowych. Nowotwory stromalne nie wykazują tendencji do rozległego szerzenia się wzdłuż ściany narządu, z którego pochodzą, dlatego nie jest konieczne wykonywanie rozległych resekcji narządowych. Zabieg operacyjny może być wykonany metodami laparoskopowymi (w przypadku małych guzów) lub, w przypadku guzów powyżej 5 cm, z otwarciem jamy brzusznej.

Fot. - Nowotwór podścieliskowy przewodu pokarmowego (GIST - ang. gastrointestinal stromal tumors) obraz z zabiegu operacyjnego

Wyniki leczenia nie zależą od dostępu operacyjnego, ale od zachowania nienaruszonego guza w trakcie wycinania (bez jego mechanicznego uszkodzenia) oraz zachowania marginesu zdrowych tkanek w linii odcięcia nowotworu od narządu. W przypadku guzów umiejscowionych w żołądku zabiegiem z wyboru jest t.zw. resekcja klinowa guza, zaś umiejscowionych w jelicie cienkim lub grubym – odcinkowa resekcja jelita z guzem.

W sytuacji gdy wycięcie guza związane jest z koniecznością wykonania bardziej rozległego zabiegu (resekcja całego narządu, resekcje wielonarządowe) wskazane może być zastosowanie przedoperacyjnego leczenia systemowego inhibitorami kinazy tyrozynowej (np. imatynib). Leczenie to, zwane leczeniem indukcyjnym (neoadiuwantowym), ma na celu zmniejszenie rozmiarów guza i umożliwienie wykonania mniej rozległego zabiegu chirurgicznego.

W nowotworach GIST przebiegających z rozsiewem, podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa inhibitorami kinazy tyrozynowej (imatynib), a w przypadku braku postępów terapeutycznych po zastosowaniu imatynibu: sunitynib i regorafenib.

Klasyfikacja kliniczna nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST)

W ocenie stopnia zaawansowania nowotworów GIST ważne jest określenie umiejscowienia guza, jego wielkości (T), obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (N), obecności przerzutów odległych (M) oraz indeksu mitotycznego (ilość figur podziału – mitoz – na 1 mm2)

Diagnostyka histopatologiczna i ocena ryzyka nawrotu GIST

Ocena histopatologiczna nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) ma za zadanie stwierdzenie obecności mutacji w genie KOT lub PDGFRA. Mutacje te powodują ekspresję antygenu CD117 i/lub DOG1, które wykryć można badaniami immunohistochemicznymi. Wykrycie mutacji ma znaczenie terapeutyczne, gdyż warunkuje odpowiedź na leki (imatynib, sunitynib).

Tabela 3. Szacunkowe ryzyko nawrotu guza GIST po leczeniu

Autor opracowania:
dr hab. n.med. Tomasz Jastrzębski, prof. GUMed.
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Gdański Uniwersytet Medyczny