Rak odbytnicy - opracowanie dla lekarzy

Epidemiologia raka odbytnicy

Rak odbytnicy jest jednym z częściej diagnozowanych nowotworów złośliwych w Polsce, a zachorowalność na niego niestety stale wzrasta. W 2017 roku zanotowano 3419 nowych zachorowań u mężczyzn i 2198 u kobiet. Umiejscawia to ten nowotwór na 6. miejscu u mężczyzn i na 9. u kobiet. Ilość zgonów w 2017 roku wyniosła 2161 w przypadku mężczyzn (7. miejsce) i 1377 w przypadku kobiet (10. miejsce).

Czynniki ryzyka raka odbytnicy

Do czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, w tym i odbytnicy zalicza się następujące czynniki środowiskowe (zewnętrzne) oraz wewnętrzne, w tym genetyczne:

Czynniki wewnętrzne:

• colitis ulcerosa (wrzodziejace zapalenie jelita grubego). Ryzyko zachorowania wzrasta 6-krotnie.
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• polipowatość rodzinna
• gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm)
• zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego – HNPCC – hereditary nonpoliposis colorectal cancer). Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%.
• zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
• zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)
• zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu APC – adenomatosus polyposi coli gene). Obecność genu APC powoduje wzrost prawdopodobiństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%.
• Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami OUN), także związany z występowaniem genu APC

Czynniki zewnętrzne (środowiskowe):

• obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych
• palenie papierosów
• zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie
• zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pokarmem)
• duża ilość czerwonego mięsa w diecie
• zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu
• zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie, otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych przez florę bakteryjną.

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I stopnia na raka jelita grubego (ryzyko zachorowania wzrasta 2 do 4 razy), wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości (wskazane jest wykonanie kontrolnego badania endoskopowego!), napromienianie miednicy z powodu innych nowotworów.

Objawy kliniczne raka odbytnicy

Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu. Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:
- krwawienie utajone lub jawne
- stolce śluzowe
- wyczuwalny podczas badania per rectum guz
- bóle w dole brzucha
- chudnięcie
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- brak łaknienia
- niedrożność układu pokarmowego
- zmiana rytmu wypróżnień
- powiększenie wątroby (spowodowane przerzutami nowotworu)
- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy występują zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie nowotworowej. Dlatego niezmiernie ważne jest wczesne wykrycie raka odbytnicy, zmian przednowotworowych oraz ścisła kontrola lekarska u chorych z grup ryzyka.

Diagnostyka raka odbytnicy

Badania diagnostyczne

W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:

• badanie per rectum (w każdym przypadku!), około 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca
• RTG płuc
• sigmoidoskopia/kolonoskopia
• pobranie wycinków do badania histopatologicznego
• wlew doodbytniczy
• USG jamy brzusznej
• USG przezodbytnicze
• Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza) *
• Tomografia komputerowa (TK)
• rezonans magnetyczny (NMR)

* Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i naciekanie okolicznych struktur, co ma często znaczący wpływ na decyzję o sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw radioterapia / radiochemioterapia).

Fot. Rak odbytnicy - pogrubienie ściany odbytnicy w obrazie tomografii komputerowej

Badania laboratoryjne - markery nowotworowe

Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie CEA (antygen rakowo-płodowy carcino-embrionic antigen) ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby. U części chorych, tzw. niewydzielaczy, wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności raka jelita grubego.

U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych. Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

Klasyfikacja raka odbytnicy

Klasyfikacja histologiczna

Określenie „rak odbytnicy” stosuje się do następujących typów histologicznych nowotworów:
- rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)
- rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum) (więcej niż 50% komórek)
- rak galaretowaty „śluzowokomórkowy”,”sygnetowato-komórkowy” (signet ring carcinoma) (więcej niż 50% komórek)
- rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)
- rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-squamosum)
- rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)
- rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)
- rak nie dające się skalsyfikować

Klasyfikacja TNM raka jelita grubego (okrężnicy lub odbytnicy)
(8. edycja UICC)

Stopień zaawansowania (ang. staging) raka jelita odbytnicy (8. edycja UICC)

Leczenie raka odbytnicy

Leczenie chirurgiczne

Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:

• amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles’a (w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu ( 1 - 2 cm poniżej guza na nie napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu są nacieczone przez nowotwór
• niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) – w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów.
• operacja sposobem Hartmanna – w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)
• wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:
  • gruczolaki o różnym stopniu dysplazji
  • raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej
  • zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego
  • świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego

Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!) Wycięcie mezorectum – w każdym przypadku należy dążyć do jak najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.

Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie podwiązanie nie poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko niedokrwienia zespolenia lub kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy okrężniczej lewej.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się usunięcie sieci większej.

W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami, występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników). Nie jest to standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań klinicznych.

Odbarczająca kolostomia – zalecana w przypadku wykonania niskiego zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze)

Przetaczanie krwi – uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w trakcie zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego wystąpienia wznowy miejscowej oraz pogarsza się rokowanie. Krew powinno się podawać albo w okresie przed zabiegiem, albo po 72 godzinach od zabiegu. Oczywiście należy przetaczać krew w każdym przypadku, gdy jest taka konieczność, ale około 25% - 30% chorych operowanych z powodu raka odbytnicy nie wymaga jej podawania. Poza tym do końca nie jest pewne, czy czynnikiem działającym niekorzystnie na przebieg choroby jest sam fakt podania krwi, czy też przyczyny, z powodu których należało ją podać (np. znaczne zaawansowanie miejscowe, naciekanie okolicznych struktur).

Radioterapia przedoperacyjna

Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie masy guza ( schemat I ) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej ( schemat I, II ), co ma wpływ zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę przeżyć odległych (o około 10%).

Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania, napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne. Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T3) lub naciekanie okolicznych struktur (T4). Oceny stopnia zaawansowania należy dokonać za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.

Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

Schematy leczenia:
I. 5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po upływie 4 – 6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach granicznych zwiększa szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

II. 1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 - 500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje się 3 – 7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej.

Klasyfikacja zmian histopatologicznych raka odbytnicy po leczeniu radioterapią lub radio-chemioterapią

Leczenie przedoperacyjne raka odbytnicy ma na celu zmniejszenie lub zniszczenie masy guza, pozwalając wyciąć go bez obawy rozprzestrzenienia komórek nowotworowych w otaczających tkankach.

Często leczenie przedoperacyjne ma na celu „sterylizację“ pola tkankowego wokół guza lub zmniejszenie jego rozmiarów, co powoduje możliwość zachowania zwieraczy odbytu. Ten sposób radioterapii lub radiochemioterapii nazywamy neoadjuwantową.

Gdy guz odbytnicy jest pierwotnie nieoperacyjny, zaś stosując radioterapię lub radio-chemioterapię spodziewamy się doprowadzić do regresji (zmniejszenia) masy guza, uzyskując możliwość wykon ania zabiegu, to takie postępowanie nosi nazwę radioterapii lub radio-chemioterapii indukcyjnej.

Gdy guz odbytnicy jest nieoperacyjny, zaś za pomocą radioterapii lub radiochemioterapii chcemy osiągnąć stabilizację (zatrzymanie) choroby lub zmniejszyć niekorzystne objawy kliniczne (np. ból), to postępowanie takie jest postępowaniem paliatywnym.

Zastosowanie radioterapii, chemioterapii lub radio-chemioterapii ma w założeniu prowadzić do regresji guza nowotworowego. Po zastosowaniu tego leczenia w tkance guza dochodzi do zniszczenia komórek nowotworowych w róznym stopniu, w zalezności m.in. od wrażliwości guza na leczenie, dawki radioterapii lub leków przeciwnowotworowych, ciągłości leczenia i.tp. Dla oceny regresji histopatologicznej stosuje się różne, aczkolwiek podobne, klasyfikacje, które w tabeli przedstawiono poniżej.

Radioterapia pooperacyjna

Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą:

• naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
• przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych, zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła
• naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
• obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych
• wysoki stopień złośliwości nowotworu
• perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie zabiegu operacyjnego

Dzięki zastosowaniu radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1, C2 można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów miejscowych o około 50%.

Chemioterapia pooperacyjna

Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku zaawansowania B2, C1, C2, a także naciekania okolicznych struktur i narządów (stopień zaawansowania D). Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m2/dobę) i 5-Fluorouracylu (325 mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4 - 6 razy. Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.

Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem Irinotecanu, na który obserwuje się więcej odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU. Jest on coraz częściej i chętniej stosowany jako leczenie I-go rzutu.

Leczenie paliatywne

Do sposobów leczenia paliatywnego należą raka odbytnicy należą:
- radioterapia
- resekcja paliatywna (zabieg sposobem Hartmanna)
- wycięcie miejscowe
- kałowa przetoka odbarczająca
- laseroterapia
- krioterapia

Rokowanie w raku odbytnicy

5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego:
I stopień – 70%
II stopień – 63%
III stopień – 46%
IV stopień – 12%

5-letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania według Dukes’a:
B1 – 70%
B2 – 48%
C1 – 38%
C2 – 24%
D1 (T4) – 13%

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku