Menu

NET - Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego

Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego (NET GIT – NeuroEndocrine Tumors of the GastroIntestinal Tract), zwane w starej nomenklaturze rakowiakami, są guzami wywodzącymi się z rozsianych komórek endokrynnych [DNES - Diffuse Neuroendocrine System]. 70% tych nowotworów umiejscowionych jest w obrębie przewodu pokarmowego [z tego: wyrostek robaczkowy 50%, jelito kręte – 25%, jelito grube 22% (odbytnica 15%, okrężnica 7%), żołądek – 3%]. Nowotwory neuroendokrynne mogą występować także w innych narządach, takich jak trzustka, płuco, grasica oraz, bardzo rzadko, w jajnikach, jądrach, wątrobie i drogach żółciowych. Jest to nowotwór występujący rzadko; częstość zachorować wynosi około 3-4/100 000 populacji.

Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego mogą przebiegać bezobjawowo (brak wydzielania substancji hormonalnych obserwuje się u około 70% chorych z NET) lub być przyczyną niecharakterystycznych objawów klinicznych. Z tego powodu rozpoznawane są późno, gdy choroba jest zaawansowana lub są wykryte przypadkowo, gdy są przyczyną objawów charakterystycznych dla innych schorzeń (zapalenie wyrostka, zespół jelita drażliwego, kamica dróg żółciowych, długotrwały ból w obrębie jamy brzusznej, anemia spowodowana podkrwawieniem z guza).

Klasyczne objawy związane z wytwarzaniem przez NET takich substancji jak bradykinina, histamina, gastryna, dopamina, katecholaminy, wazopresyna, prostaglandyny, motylina i inne, występują u około 10% chorych. Składają się na nie: zaczerwienienie skóry twarzy i górnej części tułowia, biegunka, duszność o charakterze astmatycznym. Objawy te występują nagle i trwają około 30 minut. Często występują po narażeniu na czynniki wywołujące uwalnianie substancje hormonalne, jak spożycie alkoholu, ucisk na guz, wysiłek fizyczny, stres, spożycie niektórych pokarmów (m.in. owoce cytrusowe, banany, kawa, czekolada, sok pomidorowy, śliwki).

U chorych z podwyższonym długotrwale poziomem serotoniny mogą występować powikłania w postaci zwłóknienia zastawki trójdzielnej serca, nadciśnienia w krążeniu płucnym, teleangiektacji (rozszerzenie naczynek krwionośnych skóry – t.zw. „pajączki”), niedobór tryptofanu i związane z tym stany chorobowe. Zwiększone wydzielanie serotoniny obserwuje się u ok. 70% chorych z NET przewodu pokarmowego oraz 15%-30% chorych z NET umiejscowionym w żołądku lub płucu. Zespół objawów związany z nadprodukcją serotoniny nosi nazwę „zespołu rakowiaka” (carcinoid syndrome).

Chromogranina A (CgA) – podwyższony poziom obserwuje się u około 80% chorych z NET występujących w przewodzie pokarmowym, aczkolwiek czułość badania wynosi ok. 75%. Na wynik badania może mieć wpływ przyjmowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej lub antagonistów receptora H2 (wyniki fałszywie dodatnie).

U chorych z zespołem rakowiaka (guzy hormonalnie czynne, wydzielające serotoninę) podwyższeniu ulega poziom metabolitu serotoniny – kwas 5-hydroksyindolooctowy (5-HIAA) w moczu zbieranym w okresie 24 godzin (dobowa zbiórka moczu). Zakres normy wynosi 2-8 mg/dobę. Należy zwracać uwagę na przyjmowane pokarmy i leki, które mogą mieć znaczący wpływ na wynik badania. W okresie 3 dni przed badaniem należy unikać produktów spożywczych zawierających tryptofan, takich jak: banany, ananasy, pomidory, śliwki, awokado, kiwi, orzechy, ser, bakłażany – mogą one wpływać na wynik fałszywie dodatni. Podobnie leki, takie jak chlorpromazyna, krople i spraye donosowe, acetaminofen, paracetamol, kwas acetylosalicylowy i inne mogą wpływać zarówno na wyniki fałszywie dodatnie jak i fałszywie ujemne. Te ostatnie obserwuj się także po spożyciu alkoholu. Należy zwracać szczególną uwagę na metodologię badania: mocz zbiera się od drugiego wydalanego w danym dniu moczu, naczynie do zbiórki moczu nie może być z tworzywa sztucznego, mocz należy zakwasić (laboratorium wykonujące badanie podaje szczegółowe zalecenia odnośnie dobowej zbiórki moczu dla oceny poziomu 5-HIAA).

NSE – (neuron-specific enolase) – neuronospecyficzna enolaza – jest niespecyficznym markerem nowotworów neuroendokrynnych, pomocnym zwłaszcza w diagnostyce i monitorowaniu leczenia niskozróżnicowanych raków neuroendokrynnych.

Pierwszym badaniem diagnostycznym jest tomografia komputerowa. Charakterystyczna dla nowotworów neuroendokrynnych, ale nie tylko dla nich, jest masa guzowa, umiejscowiona w obrębie krezki jelita cienkiego z obecnością (lub nie) patologicznych węzłów chłonnych. W zaawansowanych miejscowo guzach NET można zaobserwować zmiany włókniste w okolicach krezki jelita, ciągnące się od brzegu jelita w stronę odejścia naczyń krezkowych górnych.

Enterografia (CT enteroclysic) – badanie polegające na podaniu przez zgłębnik (sondę) przeprowadzoną endoskopowo przez przełyk, żołądek i dwunastnicę do jelita czczego, za więzadłem Treitza, 1,5 – 2,0 L roztworu soli fizjologicznej i wykonania klasycznego badania tomografią komputerową. Takie skojarzone postępowanie pozwala na wykrycie zmian > 0,5 cm umiejscowionych w jelicie krętym. Czułość badania wynosi 86% a specyficzność sięga 100%.

Scyntygrafia z wykorzystaniem analogów somatostatyny, łączących się z receptorami dla tego hormonu obecnymi w komórkach NET jest bardziej specyficznym i diagnostycznym badaniem. Wykorzystuje się takie substancje jak oktreotyd (octreotide) i lanreotyd (lanreotide). Sprzężone z radioizotopem indu (111In) pozwalają na wykrycie 90% guzów pierwotnych, przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych.

Badanie PET (Pozytronowa Emisyjna Tomografia) z wykorzystaniem radioizotopu galu (68Ga) jest oceniane jako bardzie czułe niż scyntygrafia z użyciem radioaktywnego indu. Poza wartością diagnostyczną, badanie to jest wykorzystywane dla oceny potencjalnej odpowiedzi nowotworów neuroendokrynnych na leczenie analogami somatostatyny związanych z izotopem lutetu (177Lu). Klasyczne badanie PET z wykorzystaniem izotopu glukozy (18F – fluorodeoksyglukoza) nie jest zalecane w dobrze zróżnicowanych nowotworach neuroendokrynnych, aczkolwiek badanie sprawdza się w neuroendokrynnych nowotworach słabo zróżnicowanych (poorly differentiated).

Najczęściej stosowaną klasyfikacją zaawansowania nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego, na podstawie której nie tylko ocenia się zaawansowanie ale także ustala sposób postępowania terapeutycznego, jest klasyfikacja WHO. Klasyfikacja ta obejmuje ocenę stopnia zaawansowania, zróżnicowania histologicznego guza, stopień złośliwości histologicznej, ilość figur podziału (indeks mitotyczny) oraz wartość wskaźnika proliferacji (szybkości dzielenia się komórek nowotworowych) – Ki67.

Nowotwory Neuroendokrynne Przewodu Pokarmowego - Klasyfikacja WHO
Rodzaj nowotworuStopień zaawansowaniaZróżnicowanie histologiczneStopień złośliwościIndeks mitotycznyIndeks Ki67
Guzy neuroendokrynneNET, G1Dobrze zróżnicowanyNiski< 2< 3
NET, G2Dobrze zróżnicowanyPośredni2-203-20
NET, G3Dobrze zróżnicowanyWysoki> 20> 20
Raki neuroendokrynneNEC, small cell type Słabo zróżnicowanyWysoki> 20> 20
NEC, large cell typeSłabo zróżnicowanyWysoki> 20> 20
Nowotwory mieszaneMieszany nowotwór NE/NNEDobrze lub słabo zróżnicowanyZróźnicowanyZróźnicowanyZróźnicowany

NET – NeuroEndocrine Tumors; NEC – NeuroEndocrine Carcinoma; NE – NeuroEndocrine; NNE – Non-NeuroEndocrine


Klasyfikacja AJCC nowotworów neuroendokrynnych

Klasyfikacja AJCC (American Joint Committee on Cancer) różni się w opisie guzów neuroendokrynnych poszczególnych części przewodu pokarmowego w odniesieniu do cechy T oraz, częściowo, w odniesieniu do cechy N (umiejscowienie nowotworu w jelicie czczym i krętym).


Nowotwory neuroendokrynne żołądka
T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
TxNie można ocenić guza pierwotnego
T0Brak guza pierwotnego
T1Guz ≤ 1 cm, zajmuje błonę podstawną lub podśluzową śluzówki żołądka
T2Guz > 1 cm, nacieka mięśniówkę właściwą ściany żołądka
T3Guz nacieka mięśniówkę żołądka i dochodzi do warstwy podsurowiczej
T4Guz nacieka otrzewną ścienną lub/i nacieka okoliczne struktury

Nowotwory neuroendokrynne dwunastnicy i brodawki Vatera
T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
TxNie można ocenić guza pierwotnego
T0Brak guza pierwotnego
T1Guz ≤ 1 cm, naciekanie warstwy błony śluzowej lub naciekanie zwieracza Oddi’ego
T2Guz > 1 cm, nacieka mięśniówkę właściwą ściany dwunastnicy lub nacieka zwieracz Oddi’ego przechodząc na ścianę dwunastnicy
T3Guz nacieka trzustkę lub tkanki otaczające trzustkę
T4Guz nacieka otrzewną ścienną lub/i nacieka okoliczne struktury

Nowotwory neuroendokrynne jelita czczego i krętego
T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
TxNie można ocenić guza pierwotnego
T0Brak guza pierwotnego
T1Guz ≤ 1 cm, nacieka jedynie śluzówkę jelita
T2Guz > 1 cm, lub nacieka mięśniówkę jelita
T3Guz przechodzi przez warstwę mięśniową jelita poza jego ścianę, ale nie nacieka okolicznych struktur
T4Guz nacieka tkanki poza jelitem cienkim lub/i otrzewną lub/i inne narządy

Nowotwory neuroendokrynne wyrostka robaczkowego
T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
TxNie można ocenić guza pierwotnego
T0Brak guza pierwotnego
T1Guz ≤ 2 cm, nacieka jedynie śluzówkę jelita
T2Guz > 2cm ale ≤ 4cm
T3Guz > 4 cm lub nacieka tkanki poza wyrostkiem
T4Naciekanie otrzewnej lub innych narządów

Nowotwory neuroendokrynne jelita grubego (okrężnicy i odbytnicy)
T (tumor) - guz pierwotny nowotworu
TxNie można ocenić guza pierwotnego
T0Brak guza pierwotnego
T1Guz ≤ 2 cm, naciekający błonę podstawną lub podśluzową
  T1aGuz ≤ 1cm
  T1bGuz > 1 cm i ≤ 2 cm
T2Guz nacieka warstwę mięśniową lub wielkość guza > 2 cm i naciekanie blaszki podstawnej lub warstwy podśluzowej
T3Guz nacieka mięśniówkę i dochodzi do warstwy podsurowiczej
T4Naciekanie otrzewnej lub innych narządów


Wszystkie nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego
N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
NxBrak możliwości oceny węzłów chłonnych
N0Brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1Obecne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

Ocena cechy N dla umiejscowienia nowotworów neuroendokrynnych w jelicie czczym lub krętym:
N1 – Obecne przerzuty do 12 węzłów chłonnych
N2 – Obecne przerzuty w więcej niż 12 węzłach chłonnych


Wszystkie nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego
M (metastases) - przerzuty odległe
M0Brak przerzutów odległych
M1Obecne przerzuty odległe
  M1aPrzerzuty odległe jedynie do wątroby
  M1bPrzerzuty odległe do jednego narządu poza wątrobą, jak np.płuca
  M1cPrzerzuty zarówno do narządów okolicznych i odległych

Najważniejszym elementem leczenie nowotworów neuroendokrynnych jest chirurgiczne wycięcie tkanki nowotworowej w zakresie guza pierwotnego oraz regionalnego układu limfatycznego. Ze względu na zróżnicowanie anatomiczne leczenie chirurgiczne należy opisać w odniesieniu do pierwotnego umiejscowienia guza neuroendokrynnego.

Guz neuroendokrynny wyrostka robaczkowego
Częstość występowania wynosi około 7% wszystkich nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. Uważa się, że nowotwór ten występuje u 1 chorego na 300 zabiegów appendektomii (wycięcia wyrostka robaczkowego). Przerzuty do regionalnycy węzłów chłonnych występują w około 4%, zaś przerzuty odległe są bardzo rzadkie, nie przekraczają 1% wszystkich przypadków.

Leczenie chirurgiczne polega na wyknaniu resekcji wyrostka robaczkowego, który to zabieg jest wystarczający w guzach nie przekraczających 2 cm wielkości i nie wychodzących poza wyrostek. W przypadku guzów powyżej 2 cm lub naciekaniem podstawy wyrostka lub obecnością przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych zalecane jest wykonanie zabiegu resekcji prawej połowy okrężnicy (hemikolektomia prawostronna).

Guz neuroendokrynny jelita cienkiego (jelita czczego lub jelita krętego)
Większość nowotworów neuroendokrynnych(ponad 70%) umiejscowionych jest do 100 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Podstawą leczenia chirurgicznego jest wycięcie części jelita cienkiego z guzem oraz regionalnych węzłów chłonnych. Ze względu na śródoperacyjną potrzebę palpacyjnej oceny obecności powiększonych węzłów chłonnych w tkankach krezki jelita cienkiego oraz obecności innych ognisk nowotworu (wieloogniskowość nowotworów neuroendokrynnych jelita cienkiego obserwuje się w 20% - 55%) i ustalenie w ten sposób zakresu resekcji nie zaleca się operacji laparoskopowych w nowotworach neuroendokrynnych. Najczęściej wykonywanym zabiegiem, związanym z umiejscowieniem guza, jest wykonanie resekcji prawej strony okrężnicy z odpowiednim (różnej długości) odcinkiem jelita krętego lub resekcja klinowa jelita cienkiego.

Bez względu na zakres wycięcia guza pirwotnego, należy wykonać wycięcie regionalnych węzłów chłonnych w zakresie odpowiednim do umiejscowienia guza pierwotnego w kierunku naczyń krezkowych górnych. Zalecane jest wykonanie limfadenektomii w każdym przypadku, ze względu na prawdopodobieństwo sięgające ponad 80% wystąpienia w późniejszym czasie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeśli nie zostaną one usunięte w pierwotnej operacji. Przerzuty nowotworów neuroendokrynnych mogą prowadzić do włóknienia tkanek krezki jelita cienkiego, zmian niedokrwiennych, objawów niedrożności i objawów bólowych.

W przypadku stwierdzenia operacyjnych ognisk nowotworu w innych lokalizacjach jamy brzusznej (wątroba) należy je chirurgicznie usunąć lub zastosować techniki ablacyjne (np. termoablacja w warunkach śródoperacyjnych).

W przypadku zmian rozsianych, usunięcie ponad 90% tkanki nowotworowej, szczególnie u chorych z objawami klinicznymi („zespół rakowiaka”) znacząco poprawia rokowanie, możliwości i wyniki leczenia systemowego oraz jakość życia chorych. U chorych z przerzutami metachronicznymi (występującymi w późniejszym czasie po wykonaniu radykalnej resekcji nowotworu) należy dążyć, jeśli jest to chirurgicznie możliwe, do wykonania chirurgicznego ich wycięcia. Należy rozważyć także inne formy leczenia miejscowego, jak techniki ablacyjne.

Guz neuoendokrynny żołądka
Nowotwory neuroendokrynne żołądka stanowią około 1% wszystkich nowotworów tego narządu i około 8% wszystkich nowotworów NET przewodu pokarmowego. Obserwuje się zwiększone wydzielanie takich substancji jak histamina, chromogranina A czy gastryna. Ze względu na znaczne zróżnicowanie kliniczne, histologiczne i rokownicze, wyróżnia się 3 typu nowotworów neuroendokrynnych żołądka.

Typ 1 – powstaje na podłożu zanikowego zapalenie błony śluzowej żołądka. Charakteryzuje się zmniejszeniem wydzielania kwasu solennego (achlorhydria) oraz wmożoną produkcją gastryny związanych z tym typem zapalenia. Ten tym NET żołądka stanowi 80% wszystkich nowotworów neuroendokrynnych tego narządu. Rozpoznanie zazwyczaj przypadkowe, podczas badania endoskopowego wykonywanego z innej przyczyny. Nowotwory typu 1 są zazwyczaj mnogie, o typie polipowatym, wielkości do 1,5 cm. Prawdopodobieństwo przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych nie przekracza 5%, zaś przerzutów odległych – 2%. Leczenie polega często na wycięciu endoskopowym (ESD – endoscopic submucosal dissection) lub endoskopowej resekcji śluzówkowej (EMR – endoscopic mucosal resection). Guzy mające > 2 cm wymagają zazwyczaj wykonania zabiegu operacyjnego, polegającego na wycięciu części ściany żołądka z guzem. Zaleca się także wykonanie resekcji dystalnej części żołądka (antrektomia) w celu ograniczenia wytwarzania gastryny.

Typ 2 – stanowią około 7% guzów NET żołądka. U około 25% występują wraz z zespołem Zollinger-Ellisona. Guzy są zazwyczaj małe, ale większe niż w typie 1, często występują wieloogniskowo. U 30% chorych obserwuje się przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, u 20% występują przerzuty odległe. Guzy te rozwijają się w klasyczny sposób: hyperplazja – dysplazja – nowotwór. Często rozwijają się jako efekt uszkodzenia genu MEN1 prowadząc do powstania zespół mnogich nowotworów gruczołów dokrewnych typu 1 (MEN1). Chirurgiczne leczenie polega na resekcji częściowej lub całkowitej żołądka z wycięciem regionalnych węzłów chłonnych.

Typ 3 – stanowią około 15% wszystkich guzów NET żołądka. Przerzuty do węzłów chłonnych obserwuje się w około 70% przypadków, podobnie jak przerzuty do wątroby. Wielkość guza przekracza zazwyczaj 3 cm. Charakterystyczny jest brak produkcji gastryny. Często występują objawy związane z zespołem rakowiaka. Leczenie powinno być ukierunkowane na zmniejszenie masy guza i wycięcie zmian przerzutowych (resekcja subtotalna lub totalna żołądka z wycięciem regionalnych węzłów chłonnych), w połączeniu z wycięciem zmian przerzutowych z wątroby. Zastosowanie ma chemoembilizacja tętnicy wątrobowej, techniki ablacyjne z wykorzystaniem izotopów (RFA – radiofrequency ablation) oraz długotrwałe podawanie oktreotydu w celu hamowania wytwarzania serotoniny.

Guz neuroendokrynny dwunastnicy
Guzy neuroendokrynne dwunastnicy należy leczyć chirurgicznie zgodnie z założeniami resekcji guzów NET żoładka: guz ≤ 1 cm umiejscowiony w warstwie śluzowej lub podśuzowej można leczyć za pomocą endoskopowej resekcji podśluzówkowej (ESD) lub resekcji śluzówkowej (EMR). Jeśli guz ma ≤ 2 cm i nacieka mięśniówkę należy wykonać wycięcie miejscowe. Guzy naciekające brodawkę Vatera, > 2 cm i z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych (niezależnie od wielkości guza) należy leczyć radykalnie wykonując pankreatoduodenektomię (operacja Whipple’a). Obecnośc przerzutów do wątroby, jeśli można wyciąć je chirurgicznie lub wykonać termoablację, nie są przeciwwskazaniem do wykonania rozległego zabiegu operacyjnego.

Guz neuroendokrynny jelita grubego - okrężnica
Umiejscowienie NET w obrębie okrężnicy stanowi 4% wszystkich nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. Umiejscowione są zazwyczaj w po prawej stronie okrężnicy, często dają objawy zespołu rakowiaka. Mogą rosnąć szybko, dając objawy niedrożności. Leczenie chirurgiczne jest takie same jak dla raków gruczołowych tego narządu.

Guz neuroendokrynny jelita grubego – odbytnica
Umiejscowienie to stanowi około 25% wszystkich nowotworów NET przewodu pokarmowego i około 2% wszystkich nowotworów odbytnicy. Guzy dobrze zróżnicowane, wielkości do 1 cm, nienaciekające mięśniówki mogą być wycięte endoskopowo. Guzy > 2 cm lub/i z obecnością niekorzystnych czynników rokowniczych powinny być leczone jak raki gruczołowe: w zależności od położenia w stosunku do zwieraczy albo resekcja przednia (AR – anterior resection), resekcja przednia niska (LAR – low anterior resection) lub resekcja brzuszno-kroczowa z wycięciem mesorectum. Współistnienie zmian przerzutowych do wątroby nie stanowi przeciwwskazania do wykonania zabiegu radykalnego w obrębie odbytnicy, pod warunkiem możliwości ich leczenia chirurgicznego lub ablacyjnego.

Wątroba jest głównym i częstym miejsce przerzutów nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. Leczenie chirurgiczne polega na miejscowym wycięciu zmian przerzutowych (resekcje segmentarne, resekcja płata wątroby, resekcje ogniskowe). Stosuje się także techniki ablacyjne, embolizację odpowiedniej tętnicy wątrobowej, chemoembolizację. W wyjątkowych sytuacjach możliwe jest wykonanie transplantacji wątroby (do kryteriów kwalifikacji do transplantacji wątroby w guzach NET należy m.in. brak pozawątrobowych ognisk nowotworu w okresie co najmniej 6 miesięcy od planowanej transplantacji, guz wysokozróżnicowany G1/G2, indeks Ki67 < 10, wiek poniżej 55 lat). Transplantację wątroby rozważa się zazwyczaj w przypadku nie poddającego się innej terapii zespołowi rakowiaka występującego wraz z przerzutami do wątroby.

U chorych z podwyższonym poziomem serotoniny przed zabiegiem należy wykonać echokardiogram dla oceny potencjalnych zmian funkcjonalnych w obrębie mięśnia sercowego. Nawet przy braku takich zmian, określanych jako carcinoid heart disease (CHD) niektórzy lekarze zalecają podanie oktreotydu dożylnie przed zabiegiem, jako prewencja niestabilności hemodynamicznej i zaburzeń czynności pracy mięśnia sercowego związanych z wyrzutem serotoniny. U chorych z objawowym zespołem rakowiaka powikłania takie zdążają się u około 3% - 35%. Podawanie oktreotydu nie jest powszechnie przyjęte za standard postępowania.

Zazwyczaj nie ma wskazań do stosowania leczenia systemowego u chorych poddanych zabiegom resekcyjnym, u których nie występują objawy związane z nadprodukcją hormonalną. Leczenie to stosuje się u chorych z nieoperacyjnymi nowotworami NET, nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby, z zespołem rakowiaka spowodowanym nieradykalnym wycięciem NET lub przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu operacyjnego.

Analogi somatostatyny (SSA – somatostatin analogues)
Stosowane są dwa leki, które obniżają poziom wydzielanych hormonów przez guzy NET: oktreotyd i i lanreotyd. Są stosowane w pierwszym rzucie leczenia mającego doprowadzić do opanowania objawów związanych z zespołem rakowiaka. Leczenie to jest skuteczne u około 80% chorych.

Dawkowanie leków:
- oktreotyd: 10-30 mg (domięśniowo), co 4 tygodnie
- lanreotyd: 60-120 mg (podskórnie), co 4-6 tygodni.

Chemioterapia systemowa
Leczenie to jest wskazane u chorych z rakami neuroendokrynnymi. Rozważyć je należy także jako terapia adjuwantowa po radykalnym zabiegu operacyjnym u tych chorych. Zazwyczaj stosowane są schematy z zastosowaniem pochodnych platyny i etopozydem lub kapecytabiny i temozolomidu. Chemioterapia systemowa wskazana jest u chorych z pierwotnie rozsianym nowotworem nueoendokrynnym jako leczenie paliatywne.

Terapie celowane
Obecnie najczęściej stosowane są dwa leki: sunitynib i ewerolimus. Terapia celowana wykorzystywana jest w leczeniu NET umiejscowionych w trzustce a także o lokalizacji pozatrzustkowej (przewód pokarmowy, płuca). Często leki te kojarzone są z analogami somatostatyny w leczeniu czynnych hormonalnie nowotworów neuroendokrynnych. Inhibitor hydroksylazy tryptofanu
Lekiem hamującym przemianę tryptofanu do 5-hydroksy-tryptofanu na drodze szlaku metabolicznego dla powstawania serotoniny jest telotristat. Badania wykazały skuteczność leku w ograniczaniu objawów zespołu rakowiaka, takich jak np. uporczywa biegunka, występująca pomimo stosowania analogów somatostatyny

Powszechnie uważa się, że nowotwory neuroendokrynne nie są wrażliwe na radioterapię, co nie do końca jest prawdą. Leczenie to wskazane jest w nieoperacyjnych przerzutach do kości lub mózgu. Radioterapia ma zastosowanie zarówno jako leczenie uzupełniające nieradykalny zabieg operacyjny jak i leczenie paliatywne.

Leczenie radioizotopami (PRRT – Peptide Receptor Radionuclide Therapy) polega na połaczeniu analogów somatostatyny (DOTA-Tyr3-oktreotyd, DOTA-Tyr3-oktreotat) z radioizotopem 177Lu lub 90Y. Do terapii radioizotopowej kwalifikują się chorzy z guzami NET, u których stwierdzono wysoką aktywność receptorów dla somatostatyny w badaniu PET z użyciem izotopu galu (68Ga). Leczenie stosuje się u chorych, u których nie można wykonać radykalnego zabiegu operacyjnego w celu usunięcia ognisk nowotworu i u których występują objawy zespołu rakowiaka.

Dla oceny skuteczności leczenia, stabilizacji choroby lub oceny progresji wykonuje się badania laboratoryjne (ocena poziomu chromograniny A – CgA) oraz badania obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). U chorych z pierwotnym zespołem rakowiaka lub leczonych analogami somatostatyny, powinno być wykonywane badanie PET z użyciem izotopu galu 68Ga oraz oceniany poziom kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w moczu. Badania laboratoryjne i obrazowe powinny być wykonywane co 6 miesięcy u chorych z NET i co 3-6 miesięcy u chorych z NEC.

Rokowanie zależne jest od czynników histopatologicznych, przebiegu klinicznego, możliwości wykonania zabiegu operacyjnego i odpowiedzi na leczenie systemowe. We wczesnych guzach NET wyrostka robaczkowego, bez obecności przerzutów do węzłów chłonnych 5-letnie przeżycie sięga 98%. Wraz ze zwiększaniem wielkości guza i obecności przerzutów do węzłów chłonnych odsetek 5-letnich przeżyć zmniejsza się, ale nawet przy obecności przerzutów odległych możliwe jest skuteczne leczenie z wykorzystaniem technik zabiegowych oraz leczenia systemowego w różnych wariantach. Rokowanie zależne jest także od stopnia markera proliferacji Ki67: im niższy, tym lepsze rokowanie.

Często leczenie ukierunkowane jest na ograniczenie powikłań związanych z zespołem rakowiaka, prowadzącym do zmian włóknistych w obrębie zastawki trójdzielnej serca i zwłóknienia w okolicy naczyń krezkowych górnych, prowadzących do objawów niedokrwiennych jelit oraz zmian niedrożnościowych.

W każdym przypadku, gdzie możliwe jest usunięcie ponad 80% tkanki nowotworowej, szczególnie u chorych z objawami zespołu rakowiaka, należy wykonać zabieg operacyjny w połączeniu z ewentualnymi technikami ablacyjnymi.

W rakach neuroendokrynnych rokowanie jest mniej pomyślne niż w guzach neuroendokrynnych.


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku


Bibliografia:

  1. Neuroendocrine and Adrenal Tumors, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, NCCN.org (wersja 04.2021)
  2. Neuroendocrine Tumor of the Gastrointestinal Tract: Stages and Grades, Cancer.Net
  3. Cancer. Principles&Practice of Oncology. Wyd 11. Pod red.: DeVita, Lawtence, Rosenberg. Wyd. Wolters Kluwer2019;
  4. Gangi A., Anaya D.: Surgical principles in the management of small bowel neuroendocrine tumors. Curr Treat Options in Oncol 2020;21:88;
  5. Tran C., Sherman S., Howe J.: The Landmark Series: management of small bowel neuroendocrine tumors. Ann Surg Oncol 2021;28:2741;
  6. Law C., Hallet J.: Extent of lymph node dissection for small bowel neuroendocrine tumors. World J Surg 2021;45:197-202;
  7. Pasieka J.: Multifocal small bowel neuroendocrine tumours. World J Surg 2021;45:208-212;
  8. Dias A., Azevedo B., Alban L. I wsp.: Gastric neuroendocrine tumor: review and update. ABCD Arq Bras Cir Dig 2017;30:150-154;
  9. Chirurgia Onkologiczna. Podręcznik pod red A.Jeziorskiego, T II. Wyd. PZWL 2019;
  10. Tran C., Sherman S., Howe J.: Small bowel neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg 2020;57:100823;
» powrót na początek strony

Obserwuj Onkonet na Facebooku

Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego

Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.

Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.

Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.

Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.