Przygotowanie żywieniowe i prehabilitacja do zabiegów cytoredukcyjnych z HIPEC w leczeniu nowotworów otrzewnej

Leczenie chirurgiczne chorych z przerzutami do otrzewnej (chirurgia cytoredukcyjna - CRS) wymaga wykonania rozległych, czasochłonnych zabiegów operacyjnych w połączeniu z chemioterapią perfuzyjną w podwyższonej temperaturze (HIPEC). Wyniki leczenia pozwalają u chorych z ograniczoną chorobą w zakresie rozsiewu tylko do otrzewnej i nie przekraczających 20 pkt w klasyfikacji PCI (PCI - Peritoneal Cancer Index) na uzyskanie nawet 50% 5-letnich przeżyć w niektórych nowotworach otrzewnej, takich jak np. rak jelita grubego czy rak jajnika.

Zabiegi cytoredukcyjne należą do grupy dużych zabiegów operacyjnych, porównywanych z resekcją częściową wątroby, wycięcia głowy trzustki z dwunastnicą czy resekcji przełyku. Wymagają także odpowiedniej selekcji chorych do zabiegu, co umożliwia ich wykonanie z jak najniższym odsetkiem powikłań okołooperacyjnych.

Poza wieloma aspektami medycznymi w zakresie zaawansowania choroby nowotworowej, do jednych z najważniejszych czynników, które są brane pod uwagę przy kwalifikacji chorych do zabiegów CRS/HIPEC należy stan odżywienia.

Pacjenci kwalifikowani do chirurgicznego leczenia nowotworów otrzewnej stanowią bardzo zróżnicowaną grupę pod względem typu nowotworu, stopnia zaawansowania choroby, chorób współistniejących , dotychczasowego leczenia choroby nowotworowej, ale także stopnia odżywienia. Często wykazują cechy niedożywienia białkowo-kalorycznego, co jest mierzalne i podlega ocenie lekarskiej (np. skala SGA, BMI – body mass index, Indeks Masy Ciała).

W klinicznej ocenie stopnia odżywienia bierze się po uwagę między innymi:
- utrata wagi w ostatnich 3-6 miesiącach w stosunku do wagi wcześniejszej
- poziom parametrów krwi związanych z odżywieniem, takich jak białko całkowite, albumina, limfocyty, stosunek neutrocytów do limfocytów (wskaźnik NLR)

Ważna jest także ocena, czy wdrożone leczenie nie spowoduje trudności w przyjmowaniu pokarmów w okresie dłuższym niż 7 dni. W takiej sytuacji należy bezwzględnie rozważyć suplementację żywieniową, zawsze najlepiej drogą przez jelitową.

Odpowiednie przygotowanie chorego do dużego zabiegu operacyjnego, o nieznanym do końca zakresie resekcji w obrębie jamy brzusznej, powinien obejmować suplementację żywieniową także u pacjentów, u których nie ma klasycznych klinicznych cech niedożywienia. W badaniu randomizowanym wykazano, że zastosowanie suplementacji białkowo-kalorycznej w okresie 2 tygodni przed zabiegiem operacyjnym pozwala na zmniejszenie ilości i ciężkości powikłań pooperacyjnych [1]. W badaniu tym ocenie poddano m.in. takie parametry stanu odżywienia jak poziom białka całkowitego i albumin. Wykazano, że 2-tygodniowa suplementacja polegająca na dodatkowej - do normalnej diety - podaży dwóch preparatów białkowo-kalorycznych pozwala na zahamowanie postępującego stanu niedożywienia i zmienia stan metaboliczny z katabolizmu na anabolizm.

Według autorów z dwóch ośrodków niemieckich parametrem, na który należy zwracać szczególną uwagę przed zabiegiem jest poziom albuminy. Powszechnie wiadomo, że obniżony poziom albuminy związany jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań pooperacyjnych i należy przeciwdziałać temu w okresie przed wykonaniem operacji [2]. Nawet 1/3 pacjentów kwalifikowanych do zabiegów operacyjnych w obrębie jamy brzusznej wykazuje cechy niedożywienia i stan ten jest przyczyną częstszych i poważniejszych powikłań pooperacyjnych [3]. Te z kolei mają bezpośredni wpływ na pogorszenie ogólnych wyników leczenia choroby nowotworowej [4].

W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że to, jak pacjent jest odżywiony i przygotowany do zabiegu warunkuje przebieg okresu pooperacyjnego oraz wpływa na wyniki leczenia, zarówno w leczeniu nowotworów otrzewnej jak i chirurgii narządów jamy brzusznej [3, 5, 6].

W ocenie stopnia niedożywienia i jego wpływu na powikłania pooperacyjne stosuje się skalę PONS (PreOperative Nutritional Score) (7), opartą o ocenę poziomu albuminy. Dodatni wyniki PONS świadczy o ryzyku wystąpienia powikłań, i dotyczy chorych z BMI < 18,5 lub < 20 jeśli są w wieku starszym niż 65 lat, utraty wagi > 10% w okresie ostatnich 6 miesięcy lub przyjmują mniej niż 50% pokarmów w porównaniu do normalnej, wcześniejszej diety. Dodatkową wartością wskazującą na ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych jest obniżony poniżej 3,0 poziom albuminy [8]. Pacjenci ci wymagają wsparcia (suplementacji) żywieniowego w oparciu o doustne preparaty żywieniowe lub zastosowania dożylnego leczenia żywieniowego w przypadku chorych o bardzo dużym ryzyku powikłań pooperacyjnych, szczególnie gdy nie jest możliwe zastosowanie suplementacji doustnej na poziomie wystarczającym do uzyskania poprawy w zakresie wzrostu parametrów żywieniowych (waga ciała, poziom białka całkowitego, poziom albuminy) [2].

Omawiając zagadnienia przygotowania żywieniowego do zabiegów należy pamiętać, że zakres zabiegów cytoredukcyjnych może spowodować utrudnienia w przyjmowaniu lub przyswajaniu pokarmów, np. z powodu rozległego wycięcia jelita cienkiego. Z tego powodu tym bardziej należy dbać o jak najlepsze odżywienie w okresie przedoperacyjnym, zwłaszcza, że stany wymagające przedłużonego leczenia pooperacyjnego, w tym leczenia żywieniowego, mogą doprowadzić do wydłużenia okresu od zabiegu operacyjnego do rozpoczęcia chemioterapii, a nawet spowodować, że nie będzie ona mogła być zastosowana, co znowu ma wpływ negatywny na wyniki leczenia [9, 10].

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.