Żelazo i jego niedobór u chorych onkologicznych

Niedobory żelaza u chorych onkologicznych występują często. Mogą wynikać między innymi z przewlekłego krwawienia z guza nowotworowego do światła przewodu pokarmowego. Najczęściej obserwuje się niedobory w zaawansowanym raku żołądka lub jelita grubego, zwłaszcza umiejscowionego w prawej jego części (kątnica, wstępnica). Niedobory żelaza występują często w chorobie przerzutowej, w stanach niedoborów białkowo-kalorycznych, po intensywnym leczeniu chemioterapią lub po zabiegach operacyjnych wymagających wycięcia żołądka lub dużego odcinka jelita czczego.
Żelazo to jeden z mikroelementów niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka. Dzienne zapotrzebowanie na żelazo u zdrowego człowieka jest zmienne, zależne od wieku, płci oraz ogólnego stanu zdrowia. U zdrowych dorosłych mężczyzn wynosi ono około 1 mg, natomiast u kobiet do 2 mg przyswojonego żelaza na dobę. W trakcie ciąży oraz w okresie karmienia, przy dużych utratach krwi, podaż żelaza powinna być zwiększona i wynosić ok. 3 mg/dobę. Prawidłowe stężenia żelaza w surowicy krwi wahają się u mężczyzn w granicach 17,7–35,9 μmol/l, u kobiet zaś 11,1–30,1 μmol/l.

Poza okresem prokreacji, zwiększone zapotrzebowanie na żelazo dotyczy osób po zabiegach operacyjnych (masywna utrata krwi), osób z przewlekłymi krwawieniami z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, przy obfitych menstruacjach, wcześniaków, dzieci po konflikcie serologicznym, osób z zaburzeniami wchłaniania żelaza, w trakcie dojrzewania i okresu starości oraz wytężonego wysiłku fizycznego i intelektualnego.

Niedobór żelaza jest jednym z najczęściej występujących niedoborów pokarmowych. Z uwagi na bardzo istotną rolę w organizmie, w wielu komórkach budujących tkanki i narządy, jego niedobór może mieć bardzo bogatą manifestację.
Żelazo znajduje się w wielu ważnych białkach (t.zw. metaloproteiny), między innymi w hemoglobinie, która jest głównym nośnikiem tlenu (tu znajdują się cztery atomy żelaza), w mioglobinie – białku niezwykle ważnym dla prawidłowego funkcjonowania mięśni gładkich i szkieletowych, enzymach (w ich centrach aktywnych) takich jak: katalaza, peroksydazy oraz cytochromy – niezbędne w procesach metabolicznych i odpornościowych.

Żelazo z diety wchłania się w dwunastnicy i jelicie cienkim, jako jony dwuwartościowe (Fe2+). Następnie, wiązane jest przez apoferrytynę – tworząc ferrytynę, która magazynowana jest w wątrobie. Transport żelaza we krwi odbywa się za pośrednictwem białka transferryny. Między innymi stężenie tego białka w surowicy - ferrytyny wolnej - bada się przy podejrzeniu niedoboru żelaza (przy sprawnie funkcjonującej wątrobie i niepotwierdzonej hipoproteinemii – obniżonym poziomie białka).

Różnice w przyswajalności żelaza wynikają nie tylko ze zmienności osobniczej, ale i rodzaju pożywienia, w którym jest ono dostarczane. Żelazo pochodzenia mięsnego wchłaniane jest nawet w 25 %, zaś to zawarte w diecie zbożowej - w niespełna 2-3 %. Przy diecie zbilansowanej, wchłaniane jest około 10% podawanego żelaza. Najlepszymi pokarmowymi źródłami żelaza są: mięso (tzw. żelazo hemowe), podroby (wątroba), ryby, żółtko jaja kurzego, twaróg, mleko, orzechy, warzywa strączkowe, brokuły, ostrygi i inne owoce morza. Produkty zawierające duże ilości witaminy C wspomagają wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego.

Duża ilość kawy, herbaty oraz sole mineralne wapnia i fosforu zawarte w diecie zmniejszają przyswajalność żelaza - dlatego należy odpowiednio dobierać produkty pokarmowe, komponując posiłek. Do czynników zwiększających wchłanianie żelaza w układzie pokarmowym zaliczamy: witaminę C, wolne aminokwasy (histydyna, lizyna), obecne w mięsie, drobiu, rybach, mleku kobiecym.

Niekiedy zbyt niskie spożycie, szczególnie z zaburzeniami wchłaniania, nie zaspokaja zapotrzebowania dziennego organizmu na ten pierwiastek. Na skutek przewlekłego krwawienia również dochodzi do jego istotnej utraty: po pewnym czasie prowadzi to do niedoboru i objawów ogólnych z tym związanych. W takim przypadku istotna jest suplementacja żelaza w preparatach wielowitaminowych i mineralnych, w połączeniu z witaminą C.

Stanem nadmiernego gromadzenia żelaza w organizmie jest hemochromatoza (pierwotna – dziedziczona, bądź wtórna - nabyta), oparta na zaburzeniach mechanizmów regulujących obrót żelazem. Niekiedy, przy znacznych objawach „przeładowania żelazem”, stosuje się krwioupusty.

Objawy niedoboru żelaza

Z uwagi na udział w budowie hemoglobiny, niedobór żelaza i towarzysząca mu anemia objawiać się może zmęczeniem, brakiem energii, tachykardią (przyspieszeniem akcji serca) - zwłaszcza podczas wysiłku, dusznością spoczynkową, zawrotami głowy, zaburzeniami widzenia, nietolerancją zimna.

Poza tym obserwuje się zmniejszenie odporności: częstsze zapadanie na błahe przeziębienia i infekcje, obniżenie sprawności fizycznej i umysłowej, trudności z koncentracją, zapamiętywaniem, rozdrażnienie lub apatia i inne zaburzenia nastroju. U niektórych osób, zwłaszcza przy istotnych niedoborach, obserwuje się tzw. spaczony apetyt – chęć na produkty niejadalne np. krochmal, wapno.

Cera osób z niedoborami żelaza jest blada, w kącikach ust pojawiają się zajady, włosy są suche, wypadają nadmiernie, paznokcie rozdwajają się. Obserwuje się również zanik brodawek językowych, stany zapalne jamy ustnej, bóle przy połykaniu.

Suplementacja i leczenie

W pierwszych krokach postępowania terapeutycznego (najczęściej gdy niedobór jest nieistotny klinicznie), podejmuje się leczenie przyczynowe a więc modyfikację nawyków żywieniowych: podaż produktów o wysokiej zawartości żelaza, rezygnację z tych ubogo wartościowych i utrudniających jego wchłanianie z przewodu pokarmowego.

Jeśli zdiagnozowana jest przewlekła niedokrwistość na podłożu autoimmunologicznym bądź innego typu zaburzenia wchłaniania żelaza, chorzy powinni być leczeni przez specjalistów z danej dziedziny, aby nie dopuścić do jawnych objawów niedoborowych.

Przy podejrzeniu przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego, chorych powinni konsultować i diagnozować specjaliści gastroenterologii w poszukiwaniu źródła krwawienia (badania endoskopowe).

Osoby z grupy większego zapotrzebowania na żelazo, tj. kobiety w okresie ciąży i karmienia, w okresach większego wysiłku fizycznego i intelektualnego, osoby starsze, chorzy operowani, zwłaszcza po licznych zabiegach z dużą towarzyszącą utratą krwi, powinni przyjmować preparaty suplementujące niedobory. U wszystkich chorych z niedoborem, zwłaszcza objawowym, włącza się suplementację żelaza pod stałą, okresową kontrolą morfologii krwi i innych parametrów układu krwiotwórczego.
Objawowa anemia to główny i najpoważniejszy skutek niedoboru żelaza, stąd też u pacjentów obciążonych ocenia się wskazania do przetoczeń preparatów krwiopochodnych bądź podaży żelaza innymi drogami niż doustna, jeśli ta wydaje się być nieskuteczna. Żelazo w postaci preparatów doustnych wchłania się w początkowych odcinkach przewodu pokarmowego – dwunastnicy oraz części jelita cienkiego. Należy pamiętać, aby przyjmować je przed posiłkiem, gdyż niektóre pokarmy utrudniają jego wchłanianie (np. sole zobojętniające, mleko i produkty mleczne, kawa, herbata).

Wchłanianie żelaza skuteczniejsze jest w środowisku kwaśnym (w żołądku jony Fe3+ zamieniają się na jony dwuwartościowe Fe2+); zaleca się też przyjmowanie go wraz z witaminą C - kwasem askorbinowym (w jednorazowej dawce dziennej, 250mg/dobę). Kwas askorbinowy poza tym, że zwiększa wchłanianie żelaza podanego doustnie, ułatwia jego wychwyt w szpiku i wywiera bezpośredni wpływ na erytropoezę (tworzenie czerwonych krwinek).

Wchłanianie żelaza zmniejsza się w przypadku jednoczesnego podawania cholestyraminy, neomycyny, wyciągów z trzustki, tetracyklin, trójkrzemianu magnezowego i leków zobojętniających sok żołądkowy, zawierających węglany. W przeciwną stronę, żelazo podawane doustnie również modyfikuje absorpcję innych przyjmowanych jednocześnie leków: może zmniejszać wchłanianie podawanych doustnie tetracyklin, metylodopy, lewodopy, fluorochinolonów, penicylin i hormonów, np. tyroksyny.

Leczenie doustne powinno być długotrwałe - kontynuowane nawet po ustąpieniu objawów klinicznych i unormowaniu się parametrów układu czerwonokrwinkowego (kilka miesięcy). Ma to na celu uzupełnienie magazynów ustrojowych, wyczerpanych jeszcze przed wystąpieniem pełnoobjawowego deficytu żelaza.

Do działań niepożądanych towarzyszących leczeniu żelazem należą zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, zaparcia lub biegunki, ciemne zabarwienie stolca, uczucie przepełnienia żołądka, bóle żołądka, ciemne zabarwienie zębów, skórne reakcje alergiczne (świąd, pokrzywka, wysypka, rumień). Rzadko mogą wystąpić bóle stawów i obrzęki oraz zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego: wahanie ciśnienia tętniczego, tachykardia, kołatanie serca, uczucie duszności.

Rzadko, jednak niekiedy, przy słabo kontrolowanej terapii może dojść do przedawkowania a nawet ostrego zatrucia żelazem z objawami ubocznymi: obrzękami, przyspieszonym, słabo napiętym tętnem, zapaścią sercowo-naczyniową. Skuteczną swoistą odtrutką jest deferoksamina, która wiąże wolne żelazo (100 mg wiąże 9,3 mg żelaza) i jest z nim wydalana przez nerki. Ponadto stosuje się u chorych przytomnych: środki pobudzające wymioty, płukanie żołądka, mleko, w ciężkich przypadkach dializę otrzewnową lub transfuzję wymienną.

Opracowanie:
lek. med. Paulina Cichon