Jak ocenić stan odżywienia i jego zmiany w trakcie leczenia onkologicznego

11.08.20

Stan odżywienia pacjenta w chorobie nowotworowej ma zasadnicze znaczenia dla prawidłowego przebiegu leczenia. U chorych w złym stanie odżywienia bardzo często niemożliwe jest zastosowanie radykalnego leczenia, jakim jest rozległy zabieg operacyjny, chemioterapia czy radioterapia, gdyż ryzyko wystąpienia powikłań związanych z leczeniem jest olbrzymie i znacząco przewyższa ewentualne korzyści.
Wyniki licznych badań wskazują na gorszą odpowiedź chorych niedożywionych na leczenie, obniżenie jakości życia, wyższy odsetek niepowodzeń leczenia. Niedożywienie białkowo-kaloryczne jest przyczyną większego narażenia chorego na powikłania związane z leczeniem lub odroczeniem leczenia do czasu uzyskania poprawy odżywienia. U chorych onkologicznych wraz z obniżeniem stanu odżywienia obserwuje się obniżoną odporność komórkową, co ma bezpośredni wpływ na wyniki leczenia. Częściej też dochodzi do powikłań infekcyjnych, zaburzeń gojenia sią ran (nie tylko tych zewnętrznych, na skórze, ale także zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego czy uszkodzeń jelit po radioterapii).

W ocenie kwalifikacji pacjenta do leczenia stosuje się skale, na podstawie których ocenia się, czy pacjent jest dobrze odżywiony, czy też ma cechy niedożywienia.

Jednym z parametrów, które powinny być badane przed podjęciem leczenia oraz w jego trakcie, a także po jego zakończeniu, jest ocena poziomu albuminy. Przyjmuje się, że niedożywienie można stwierdzić w przypadku utraty więcej niż 10% masy ciała w okresie ostatnich 3 miesięcy lub/i poziom albuminy jest niższy aniżeli 35 g/L. Prawidłowy zakres poziomu albuminy u dorosłych zawiera się w przedziale 3,5 – 5,5 g/dL.

Następnym parametrem oceniającym odżywienie jest poziom białka całkowitego, Zakres normy wynosi 5,5 – 8,0 g/dL. Te dwa parametry są podstawowe dla biochemicznej oceny stanu odżywienia.
Jednak jak ocenić dynamikę zmian odżywienia u chorych leczonych onkologicznie? W którym momencie należy zwrócić większą uwagę na zaczynające się potencjalne problemy z przyjmowaniem lub wchłanianiem pokarmów? Bez względu na sposób leczenia i przebieg choroby, pomocne jest w tej sytuacji monitorowanie stanu odżywienia. Oznacza to, że zaplanowanych odstępach czasu bada się podstawowe parametry stanu odżywienia i porównuje się je do poziomu wcześniejszych. Do podstawowych parametrów, które należy monitorować, należą:
- masa ciała,
- poziom albuminy,
- poziom białka całkowitego.

Ocena tych parametrów, prosta i tania (całkowity koszt obu tych badań wynosi około 12 – 15 zł) powinna być wykonywana systematycznie, w odpowiednio zaplanowanym czasie. Do tyczy to także okresu przed podjęciem leczenia, w którym należy wykonać dwa badania w odstępie 2 tygodni. Pozwala to na określenie dynamiki zmian i ocenę, czy pacjent jest stabilny pod względem metabolicznym, czy też jest w stanie katabolizmu (zwiększonego zapotrzebowania na substancje odżywcze) i wymaga przygotowania żywieniowego dla poprawy tego stanu. Jest to ważne zwłaszcza w przypadku planowanych rozległych zabiegów operacyjnych oraz chemioterapii, podczas których spodziewane jest ograniczenie przyjmowania pokarmów.

Stan metaboliczny organizmu można monitorować także innymi badaniami laboratoryjnymi, wyprzedzając wystąpienie niekorzystnych skutków niedożywienia. W przypadku nasilonych procesów zapalnych istnieje zwiększone zapotrzebowanie na substancje odżywcze, w tym białko i albuminę. Do takich stanów należą np. odleżyny, uszkodzenia popromienne skóry, powikłania infekcyjne ran operacyjnych. Te powikłania są widoczne i nie ma wątpliwości, że istniejące procesy zapalne wymagają suplementacji żywieniowej w odpowiedniej dla stanu chorego.

Stany zapalne istnieją także wewnątrz organizmu i są związane z chorobą (przetoki, rozpad guza), leczeniem (np. gojenie się zespoleń jelitowych i narządowych, uszkodzenia śluzówki jelita po chemioterapii, uszkodzenia popromienne po radioterapii np. raka odbytnicy). Wszystkie te stany wymagają bacznej obserwacji stanu odżywienia chorego i wyprzedzające działanie, które mają ograniczyć stany zaburzeń białkowo-kalorycznych.

Do monitorowania tego stanu służą takie badania jak:
- ocena poziomu białka C-reaktywnego (Norma < 1,0),
- poziom krwinek białych (WBC, Norma 4,0 – 10,5 tys/mm3)
- stosunek ilości neutrocytów do limfocytów (NLR – Neutrophile-Lymphocyte Ratio).

Badania te są wykonywane standardowo w okresie okołooperacyjnym oraz przed planowanymi kursami chemioterapii. Monitorowanie stanów zapalnych za ich pomocą jest proste i tanie ( koszt badania CRP wynosi około 7 zł, morfologia krwi – około 8 zł).

W tabeli przedstawiono podstawowe parametry monitorowania stanu odżywienia i stanu metabolicznego pacjenta oraz przykładowy czasokres wykonywania badań.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku