dla pacjentów i lekarzy
Mięsaki tkanek miękkich
Spis treści:
1. Wstęp
2. Epidemiologia
3. Etiopatogeneza (przyczyny powstawania nowotworu)
4. Diagnostyka
5. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania mięsaków tkanek miękkich
5.1 Klasyfikacja zaawansowania klinicznego TNM
5.2 Stopień zaawansowania (ang. staging) mięsaków tkanek miękkich
5.3 Klasyfikacja zaawansowania klinicznego Ennekinga
5.4 Klasyfikacja chirurgiczna oceny zaawansowania wg Musculosceletal Tumour Society
5.5 Klasyfikacja patomorfologiczna
6. Rozpoznanie różnicowe
7. Leczenie chirurgiczne
8. Schematy chemioterapii
9. Leki ukierunkowane molekularnie
1. Mięsaki tkanek miękkich - wstęp
Mięsaki tkanek miękkich wywodzą się z tkanki mezodermalnej. Umiejscawiają się głównie w obrębie kończyn (50% przypadków), tułowia (30%), głowy i szyi (10%) oraz w przestrzeni zaotrzewnowej (10%).
Ze względu na późne zgłaszanie się chorych do leczenia od momentu zaobserwowania guza, trudne technicznie zabiegi, wysoki stopień złośliwości w większości przypadków oraz dużą tendencję do powstawania wznów miejscowych jest to grupa nowotworów, których wyniki leczenia są wciąż mało zadowalające.
W przypadku umiejscowienia mięsaków na kończynie radykalizm miejscowy można najłatwiej osiągnąć wykonując jej amputację. Jednak taki sposób postępowania nie poprawia odległych wyników leczenia, które zależą głównie od występowania przerzutów drogą krwi. W związku z tym należy dążyć do radykalnego leczenia miejscowego, unikając w miarę możliwości wykonywania amputacji. W wyspecjalizowanych ośrodkach około 80% chorych jest leczonych chirurgicznie z zaoszczędzeniem kończyny.
Mięsaki tkanek miękkich rosną rozprężająco we wszystkich kierunkach, uciskając okoliczne tkanki. Tworzą one torebkę rzekomą (pseudotorebkę) guza, która nie stanowi ograniczenia dla rozprzestrzeniania się nowotworu. W przypadku mięsaków o wysokim stopniu złośliwości w 20% obserwuje się występowanie zmian satelitarnych w tkankach otaczających. Zmiany te określa się jako tzw przerzuty skaczące (skip metastases). Są one odpowiedzialne za wznowy miejscowe po radykalnie wyciętych guzach pierwotnych.
Do naturalnych barier zapobiegających rozprzestrzenianiu się mięsaków należą powięzie mięśniowe, pochewki stawów, pochewki nerwów. Naciekanie tych struktur przez nowotwór świadczy o jego złośliwości. Mięsaki rozprzestrzeniają się wzdłuż powięzi mięśniowych i nerwów. Typowym pierwszym miejscem przerzutów drogą krwi są płuca. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych występują rzadko. Najczęściej spotyka się je w przypadku sarcoma epithelioides (20%) i sarcoma synoviale (5% - 10%).
2. Epidemiologia
Mięsaki tkanek miękkich stanowią poniżej 1% wszystkich nowotworów złośliwych diagnozowanych u dorosłych. Zachorowalność w Polsce w 2017 roku wynosiła 439 przypadków wśród mężczyzn i 428 wśród kobiet. Zarejestrowano 230 zgonów wśród mężczyzn i 268 wśród kobiet. Mięsaki tkanek miękkich występują głównie powyżej 55 roku życia, ale wzrost zachorowań obserwuje się już po 40 roku życia.
3. Etiopatogeneza (przyczyny powstawania nowotworu)
Przyczyny powstawania mięsaków tkanek miękkich są jak dotąd niezbyt dobrze poznane. Nowotwory te występują częściej u osób z chorobami przenoszonymi drogą genetyczną. Częstsze występowanie mięsaków obserwuje się u osób z chorobą Recklinghausena (neurofibromatosis), zespołem Gardnera, zespołem Wernera, stwardnieniem guzowatym oraz zespołem Li-Fraumeni (mutacja p53).
W niektórych typach mięsaków wykryto specyficzne aberracje chromosomowe (zaburzenia cytogenetyczne), na podstawie których można określić jego typ:
Mięsak | Zaburzenia cytogenetyczne |
---|---|
Sarcoma Ewinga | t(11;22)(q21-24;q11-13) t(21;22)(q22;q12) t(7;22)(p2;q12) |
Mięsak jasnokomórkowy | t(12;22)(q13-14;q12-13) |
Chondrosarcoma myxoides | t(9;22)(q31;q12) |
Rhabdomyosarcoma alveolaris | t(2;13)(q35-37;q14) t(1;13)(p36;q14) |
Sarcoma synoviale | t(X;18)(p11.2;q11.2) |
Liposarcoma myxoides | t(12;16)(q13;p11) |
Liposarcoma round-cell | t(12;22)(q13;q11-12) |
Niepotwierdzona jest rola uprzedniego urazu mechanicznego w miejscu występowania mięsaka, który bardzo często podają chorzy. Pewną rolę może odgrywać napromienianie danej okolicy jako czynnik uszkadzający tkanki. Zwraca się także uwagę na rakotwórcze działanie takich substancji jak herbicydy czy dioksyna.
Mięsaki rzadko rozwijają się na bazie istniejących guzów łagodnych tkanek miękkich (np. liposarcoma zwykle nie powstaje z tłuszczaka, zaś naczyniaki nie są przyczyną powstawania haemangiosarcoma). Wyjątkiem jest typ I choroby Recklinghausena, gdzie nerwiakowłókniaki mogą być miejscem rozwoju nerwiakomięsaków (schwannoma malignant). Osoby z tą chorobą muszą być pod stałą kontrolą lekarza, zaś każde powiększenie się istniejącego guzka musi być sygnałem do wdrożenia badań diagnostycznych.
W badaniach na zwierzętach wykazano wpływ ciał obcych (implanty) na powstawanie mięsaków. Wpływu takiego nie obserwowano jednak u ludzi. Nie stwierdzono także zależności pomiędzy infekcją wirusową a występowaniem mięsaków. Jedynym wyjątkiem jest zakażenie wirusem HIV i jego wpływ na powstawanie mięsaka Kaposi’ego.
4. Diagnostyka mięsaków tkanek miękkich
- badanie podmiotowe
- badanie przedmiotowe
- badania krwi
- badania dodatkowe:
- rtg płuc
- USG jamy brzusznej
- rtg guza
- USG guza
- USG dopplerowskie
- angiografia
- tomografia komputerowa (TK)
- badanie rezonansem magnetycznym (MRI)
- scyntygrafia wątroby
- biopsja:
- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)
- biopsja gruboigłowa
- biopsja otwarta
- badania immunohistochemiczne
Fot. 1 Badanie rezonansem magnetycznym (MRI): guz uda prawego, umiejscowiony w mięśniu przywodzicielu długim (m. adductor longus)
Fot. 2 Badanie rezonansem magnetycznym (MRI): guz uda prawego, umiejscowiony w mięśniu przywodzicielu długim (m. adductor longus)
Diagnostyka molekularna (genetyczna)
Powstawanie nowotworów, w tym mięsaków tkanek miękkich, związane jest z mechanizmami molekularnymi, które prowadzą do wystąpienia zaburzeń genetycznych. W ich wyniku dochodzi do wytwarzania białek produkowanych przez komórki nowotworowe. Są to t.zw. markery genetyczne (molekularne), których ocena jest pomocna nie tylko w diagnostyce, ale i w doborze odpowiedniego leczenia.
Mutacje genetyczne stanowią główny mechanizm powstawania mięsaków, warunkują ich rozwój i potencjał nowotworzenia, w tym zdolność do dawania przerzutów i naciekania sąsiednich struktur tkankowych.
Terapia oparta na stwierdzonych zaburzeniach genetycznych pozwala na ustalenie jak najbardziej optymalnego leczenia, ukierunkowanego na konkretną tkankę nowotworową u konkretnego chorego. Jest to t.zw. terapia celowana. Przykładem najbardziej znanym jest leczenie mięsaków podścieliska przewodu pokarmowego (GIST – Gastro – Intestinal Stromal Tumor). Występująca w nich mutacja genu c-KIT lub PDGFR pozwala na zastosowanie leków skutecznych w nowotworach z tym typem mutacji.
Badanie podmiotowe
Badanie to ma na celu ustalenie długości trwania choroby, dynamiki wzrostu guza, stwierdzenia objawów naciekania sąsiednich struktur anatomicznych (ból, zaburzenia czucia, parestezje, obrzęk, zaburzenia ukrwienia dystalnie od guza). Czas trwania choroby ocenia się od daty pierwszych objawów podanych przez chorego.
Zaburzenia równowagi, omdlenia, złe samopoczucie mogą świadczyć o występowaniu objawów paranowotworowych takich jak hypoglikemia, niedokrwistość, chwiejne nadciśnienie tętnicze.
Ważna jest ocena dynamiki wzrostu guza, oceniana na podstawie wskaźnika: wielkość guza/czas trwania choroby.
Badanie przedmiotowe.
Badanie przedmiotowe ma na celu określenie wielkości guza, położenia w stosunku do skóry, powięzi i otaczających struktur anatomicznych. Charakterystyczny dla mięsaków tkanek miękkich jest niebolesny guz, o nieostrych granicach. Po napięciu przez chorego grupy mięśni, w obrębie których umiejscowiony jest guz, jego brzegi ulegają zatarciu. Świadczy to o umiejscowieniu podpowięziowym i może być pomocne przy różnicowaniu z guzami łagodnymi, umiejscowionymi najczęściej nadpowięziowo. Nie może to jednak być jedynym kryterium oceny guza.
Za pomocą badania palpacyjnego można ocenić tętno naczyń krwionośnych dystalnie od guza a także bolesność uciskową w okolicach guza. Dokonując pomiaru obwodu kończyn można ocenić wielkość obrzęku spowodowanego uciskiem guza na naczynia chłonne lub/i krwionośne. Uważnie należy ocenić sposób poruszania się chorego oceniając ubytki ruchowe w zakresie kończyny.
5. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania mięsaków tkanek miękkich
5.1 Klasyfikacja TNM mięsaków tkanek miękkich (8. edycja UICC)
Ocena zaawansowania klinicznego mięsaków tkanek miękkich oparta jest na systemie TNM, poszerzonego o stopień złośliwości histologicznej G. Według tej klasyfikacji wyróżniamy następujące parametry prognostyczne:
T (tumor) - guz pierwotny nowotworu | |
---|---|
Tx | nie można ocenić guza pierwotnego |
T0 | nie stwierdza się guza pierwotnego |
T1 | guz nie większy niż 5 cm |
T2 | guz większy niż 5 cm i nie wiekszy niż 10 cm |
T3 | guz większy niż 10 cm i nie wiekszy niż 15 cm |
T4 | guz większy niż 15 cm |
N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych | |
---|---|
N0 | brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych |
N1 | obecne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych |
M (metastases) - przerzuty odległe | |
---|---|
M0 | brak przerzutów odległych |
M1 | obecne przerzuty odległe |
G (grade) - stopień złośliwości histologicznej | |
---|---|
Gx | nie można ocenić stopnia złośliwości histologicznej |
G1 | niski (dobrze zróżnicowany) |
G2 | średni (średnio zróżnicowany) |
G3 | wysoki ( źle zróżnicowany) |
G4 | wysoki (bardzo źle zróżnicowany – „odróżnicowany”) |
5.2 Stopień zaawansowania (ang. staging) mięsaków tkanek miękkich (8. edycja UICC)
Stopień zaawansowania mięsaków tkanek miękkich na podstawie klasyfikacji TNM | |
---|---|
Stopień IA | T1 N0 M0 G1,GX |
Stopień IB | T2,T3,T4 N0 M0 G1,GX |
Stopień II | T1 N0 M0 G2,G3 |
Stopień IIIA | T2 N0 M0 G2,G3 |
Stopień IIIB | T3,T4 N0 M0 G2,G3 |
każdy T N1 M0 każdy G | |
Stopień IV | każdy T każdy N M1 każdy G |
5.3 Zaawansowanie kliniczne - klasyfikacja Ennekinga
Dla celów klinicznych Enneking opracował w 1980 roku klasyfikację uwzględniającą stopień złośliwości guza (G), położenie guza względem przedziałów mięśniowych (T) oraz obecność przerzutów odległych (M). W klasyfikacji tej wyróżnia się dwa stopnie złośliwości – niski (G1) i wysoki (G2). Klasyfikację tę nazywa się także klasyfikacją chirurgiczną, gdyż pomaga ona określić zakres planowanego zabiegu operacyjnego. Klasyfikacja Ennekinga:
G (grade) - stopień złośliwości | |
---|---|
G1 | niski |
G2 | wysoki |
T (tumor) - położenie guza względem przedziałów mięśniowych | |
---|---|
T1 | guz położony wewnątrzprzedziałowo |
T2 | guz położony pozaprzedziałowo |
M (metastases) - przerzuty odległe | |
---|---|
M0 | brak przerzutów odległych |
M1 | obecne przerzuty odległe |
Zgodnie z podaną klasyfikacją Ennekinga wyróżnia się następujące stopnie zaawansowania choroby:
Stopień zaawansowania | Stopień złośliwości histologicznej | Zaawansowanie miejscowe | Obecność przerzutów |
---|---|---|---|
IA | G1 | T1 | M0 |
IB | G1 | T2 | M0 |
IIA | G2 | T1 | M0 |
IIB | G2 | T2 | M0 |
III | każdy G | Każdy T | M1 |
5.4 Klasyfikacja chirurgiczna oceny zaawansowania wg Musculosceletal Tumour Society:
Stopień zaawansowania | Stopień złośliwości histologicznej | Zaawansowanie miejscowe | Obecność przerzutów |
---|---|---|---|
IA | G1-G2 | Wewnątrzprzedziałowo | Nie |
IB | G1-G2 | Pozaprzedziałowo | Nie |
IIA | G3-G4 | Wewnątrzprzedziałowo | Nie |
IIB | G3-G4 | Pozaprzedziałowo | Nie |
III | każdy G | Każdy | Tak |
5.5 Klasyfikacja patomorfologiczna
Mięsaki można uszeregować według ich budowy morfologicznej. W klasyfikacji bierze się pod uwagę główny, dominujący kierunek różnicowania. Określenie typu histologicznego wymaga często wykonania dodatkowych badań immunohistochemicznych (patrz: Diagnostyka).
Najczęściej występującymi mięsakami tkanek miękkich są: liposarcoma (20%), leiomyosarcoma (18%), malignant fibrous histiocytoma (17%), fibrosarcoma (10%) i sarcoma synoviale (7%).
Typ tkanki | Nowotwory złośliwe | Nowotwory łagodne |
---|---|---|
Tkanka łączna | Włokniakomięsak (fibrosarcoma) Włókniakomięsak skóry guzowaty (dermatofibrosarcoma protuberans) | Włókniak, bliznowiec (fibroma, keloid) Włokniakowatość (fibromatosis desmoid) Zapalenie powięzi guzowate (nodular fascitis) |
Tkanka tłuszczowa | Tłuszczakomięsak (liposarcoma): - dobrze zróżnicowany (bene differentiatum) - śluzowaty (muxoides) - okrągłokomórkowy (globocellulare) - wielopostaciowy (pleomorphicum) - typ mieszany (typus mixtus) | Tłuszczak (lipoma) Włókniakotłuszczak (fibrolipoma) Naczyniakotłuszczak (angiolipoma) Tłuszczak śródmięśniowy (lipoma intramuscularis) Tłuszczak rzekomy (hibernoma) |
Mięśnie gładkie | Mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) | Mięśniak gładkokomórkowy
(leiomyoma) Naczyniakomięśniak (leiomyoma vasculare) Mięśniak gładkokomórkowy: - epitelioidalny (epithelioides) - z komórek „dziwacznych) (leiomyoblastoma) |
Mięśnie prążkowane | Mięsak prążkowanokomórkowy
(rhabdomyosarcoma): - płodowy (embryonale) - pęcherzykowy (alveloare) - wielopostaciowy (pleomorphicum) - typ mieszany (typus mixtus) | Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) |
Naczynia krwionośne | Mięsak n. krwionośnych śródbłonka
(haemangioendothelioma malignum) Mięsak n krwionośnych z pericytów (haemangiopericytoma malignum) Mięsak z n krwionośnych (angiosarcoma) | Śródbłoniak n krwionośnych
(haemangioendothelioma) Mięśniak n krwionośnych z pericytów (haemangiopericytoma) Naczyniak krwionośny (haemangioma): - włośniczkowy (capillare) - jamisty (cavernosum) - żylny (venosum) - groniasty (racemosum) Naczyniakowatość (haemangiomatosis) Kłębczak (glomangioma) Naczyniakomięśniak (angiomyoma) |
Naczynia chłonne | Naczyniakomięsak limfatyczny (lymphangiosarcoma) | Naczyniak limfatyczny (lymphangioma): - włośniczkowy (capillare) - jamisty (cavernosum) - torbielowaty (cysticum) Naczyniakomięśniak limfatyczny (lymphangiomyoma) Mięśniakowatość nn limfatycznych (lymphangiomatosis generalisata) |
Tkanka maziówkowa | Mięsak maziówkowy (sarcoma
synoviale): - jednofazowy (monophasicum) - dwufazowy (biphasicum) | Maziówczak (synovioma) |
Tkanka międzybłonka | Międzybłoniak złośliwy (mesothelioma
malignum): - epitelioidalny (epithelioides) - włoknisty (fibrosum) - dwufazowy (biphasicum) | Międzybłoniak (mesothelioma) |
Nerwy obwodowe | Nerwiakomięsak (neurofobrosarcoma,
syn. schwannoma malignum) Guz neuroektodermalny obwodowy (tumor periphericus neuroectodermalis primitivus) | Nerwiak (neuroma) Nerwiakowłókniak (neurofibroma) Osłoniak nerwowy (neurilemmoma) Nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatosis) |
Zwoje współczulne | Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma) Nerwiak zwojowy zarodkowy (ganglioneuroblastoma) | Zwojak (ganglioneuroma) |
Struktury przyzwojowe | Przyzwojak chromochłonny
(phaeochromocytoma) Guz kłębka szyjnego (chemodectoma) Nerwiak przyzwojowy (paraganglioma) | Nerwiak przyzwojowy
(pchaemochromocytoma) Przyzwojak (chemodectoma) |
Mezenchyma niezróżnicowana | Śluzakomięsak (sarcoma myxomatosum) Mięsak mezenchymalny (mesenchymoma) | Śluzak (myxoma) Mezenchymoma (mesenchymoma) |
Tkanka zarodkowa | Struniak (chordoma) | |
Tkanki rozrodcze pozagonadalne | Teratocarcinoma Carcinoma embryonale Chorioncarcinoma | Teratoma |
Histogeneza nieznana | Mięsak pęcherzykowaty (alveolar soft-
part sarcoma) Chrzęstniakomięsak części miękkich (chondrosarcomaczęsci p.mollium.) Kostniakomięsak częsci miękkich (osteosarcoma p.mollium.) Guz olbrzymiokomórkowy części miękkich (tumor gigantocellularis p. bmollium) Mięsak histiocytarny włóknisty (fibroistiocytoma malignum) Mięsak jasnokomórkowy (sarcoma clarocellulare) | Zwojakoglejak (ganglioglioma) Chrzęstniak częsci miękkich (chondroma p.mollium) Kostniak części miękkich (osteoma p.mollium) Guz Paciniego (tumor Pacini) |
6. Mięsaki tkanek miękkich – rozpoznanie różnicowe:
Zmiany ksantomatyczne:
- włókniakożółtak (fibroxantoma, histiocytoma fibrosum)
- żółtak (xantoma)
- ziarniniak mżółtakowy młodzieńczy (xantogranuloma juvenile)
- ziarniniak żółtakowy zaotrzewnowy (xantogranuloma retroperitoneale, morbus Oberlinga)
- guz olbrzymiokomórkowy pochewek ścięgnistych (tenosynovitis nodularis)
Torbiel galaretowata (ganglion)
Obrzęk śluzakowaty miejscowy (myxoedema lacalisatum)
Zapalenie kostniejące mięśni (myositis osificans)
Zapalenie mięśni postępujące (myositis proliferans)
7. Chirurgiczne leczenie mięsaków tkanek miękkich
W przypadku guzów umiejscowionych na kończynach należy, w miarę możliwości, dążyć do leczenia z zaoszczędzeniem kończyny, unikając amputacji. Jednak decyzję o rozległości zabiegu należy podjąć na podstawie informacji uzyskanych z badań diagnostycznych kierując się zasadą leczenia radykalnego, co w efekcie może być jednoznaczne z podjęciem decyzji o amputacji kończyny.
Należy pamiętać, że przy niezbyt dużej skuteczności radioterapii i chemioterapii jako leczenia skojarzonego z niedoszczętnym zabiegiem resekcyjnym nie ma podstaw do odstępowania od zabiegu radykalnego, nawet jeśli decyzja ta oznacza amputację kończyny. Decyzję o rozległości zabiegu operacyjnego, powikłaniach związanych z zabiegiem, zaburzeniach ruchomości kończyny po zabiegu i możliwościach rehabilitacji należy przedstawić choremu w celu jego świadomej zgody na proponowane leczenie.
Leczenie zmiany miejscowej
Wyróżniamy 4 określenia zakresu wykonanej operacji wycięcia mięsaka tkanek miękkich:
- Operacja z marginesem śródnowotworowym, gdy cięcie chirurgiczne przechodzi przez guz nowotworowy. Operacja ta jest stosowana jako tzw. biopsja otwarta w przypadku guzów o średnicy większej niż 3 cm lub jako zabieg cytoredukcyjny;
- Operacja w granicach tkanek brzeżnych, gdy linia cięcia chirurgicznego przebiega przy guzie. Do tego typu operacji należy zabieg wyłuszczenia guza wraz z torebką rzekomą (pseudotorebką), który nie należy do zabiegów radykalnych;
- Wycięcie z marginesem szerokim, gdy margines tkanek zdrowych wokół guza wynosi przynajmniej 2 cm. Zabieg ten wykonuje się w przypadku guzów o niskim stopniu złośliwości i średnicy mniejszej niż 5 cm. W przypadku guzów o wysokim stopniu złośliwości lub większych niż 5 cm w wycięcie z marginesem szerokim wykonuje się w skojarzeniu z radioterapią pooperacyjną.
Zabiegi tego typu wykonuje się w przypadku guzów zajmujących więcej niż jeden przedział mięśniowy jako ewentualną alternatywę dla amputacji kończyny oraz w przypadku guzów umiejscowionych na ścianie jamy brzusznej lub klatki piersiowej; - Wycięcie przedziału mięśniowego. Jest to zabieg gwarantujący największą radykalność w przypadku guzów umiejscowionych wewnątrzprzedziałowo.
Zasady techniki chirurgicznej w operacjach mięsaków tkanek miękkich
W celu uzyskania radykalności zabiegu operacyjnego guz należy wyciąć w jednym bloku, wraz z przedziałem mięśniowym lub 2 cm marginesem tkanek zdrowych we wszystkich kierunkach, bez uwidocznienia samego guza w trakcie zabiegu operacyjnego. Cięcie na skórze należy prowadzić z ominięciem blizny po biopsji otwartej, w kierunku zgodnym z długą osią kończyny.
Należy operować bez ucisku guza, w sposób możliwie bezkrwawy. Krwawiące naczynia należy podwiązywać w celu uniknięcia wytworzenia się krwiaka w ranie pooperacyjnej. Powikłanie to może spowodować rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych wraz z wynaczynioną krwią oraz powiększyć obszar rany pooperacyjnej, zwiększając tym samym obszar dla ewentualnej radioterapii adjuwantowej i zabiegu operacyjnego w przypadku wystąpienia wznowy miejscowej. Regułą jest dokładna hemostaza i obfite płukanie rany przed zamknięciem.
Ze względu na rozległość zabiegów operacyjnych w przypadku mięsaków tkanek miękkich należy przed zabiegiem dokładnie przeanalizować jego zakres, kierując się przede wszystkim uzyskaniem radykalności, oraz opracować sposób pokrycia ubytków tkanek powstałych po wycięciu miejscowym guza. W niektórych przypadkach konieczny jest udział chirurga plastyka. Niedopuszczalne jest ograniczanie zakresu wycięcia guza w celu łatwiejszego zamknięcia rany operacyjnej.
Ze względu na swobodę postępowania w zależności od sytuacji zastanej w trakcie prowadzenia zabiegu (np. naciek na nerw kulszowy, na duże naczynia krwionośne) należy uzyskać od chorego zgodę na ewentualną amputację kończyny.
W przypadku nacieku nowotworu na struktury kostne lub naczynia krwionośne, jeśli jest to możliwe, należy wykonać zabieg z udziałem ortopedy lub chirurga naczyniowego w celu wycięcia zajętego narządu i dokonania rekonstrukcji powstałych ubytków. Należy pamiętać, że u około 80% chorych z mięsakami tkanek miękkich o umiejscowieniu na kończynach możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego z zaoszczędzeniem kończyny.
Wskazania do wykonania amputacji kończyny przedstawiono w poniższej tabeli:
Sytuacja | Wskazanie |
---|---|
Naciekanie kości, dużych naczyń krwionośnych | względne |
Naciekanie pni nerwowych (np. nerw kulszowy) | bezwzględne |
Mięsak pierwotnie pozaprzedziałowy lub przekracza granice jednego przedziału mięśniowego | względne |
Wznowa mięsaka po uprzednim radykalnym wycięciu | bezwzględne |
Amputacja paliatywna w stanach zagrożenia życia | bezwzględne |
Należy pamiętać, że amputacja kończyny jako zabieg mający na celu uzyskanie radykalności wycięcia mięsaka jest efektywna jedynie wtedy, gdy poziom odjęcia kończyny znajduje się powyżej stawu położonego dogłowowo od guza.
W zależności od sposobu wycięcia mięsaka tkanek miękkich zmienia się prawdopodobieństwo wystąpienia wznowy miejscowej. Zależność ta jest przedstawiona w poniższej tabeli:
Sposób wycięcia | Przewidywana częstość wznowy miejscowej |
---|---|
Operacja z marginesem śródnowotworowym | 100 % |
Operacja w granicach brzeżnych (wyłuszczenie guza wraz z torebką rzekomą) | 70% - 90% |
Operacja z marginesem szerokim | G1: 20% - 30% G2, G3: 50% |
Operacja z wycięciem przedziału mięśniowego | 5% |
8. Chemioterapia mięsaków tkanek miękkich
Schematy chemioterapii stosowane w leczeniu mięsaków tkanek miekkich:
AD – doksorubicyna, dakarbazyna
Co 21 dni: doksorubicyna 60 mg/ m2 dożylnie w dniu 1, dakarbazyna 250 mg/ m2 /dzień dożylnie w dniach 1-5
CAD – cyklofosfamid, doksorubicyna, dakarbazyna
Co 21 dni: cyklofosfamid 500 mg/ m2 dożylnie w dniu 1, doksorubicyna 60 mg/ m2 dożylnie w dniu 2, dakarbazyna 400 mg/ m2 dożylnie w dniu 1 i 2
CYVADIC – cyklofosfamid, winkrystyna, doksorubicyna, dakarbazyna
Co 21 dni: cyklofosfamid 500 mg/ m2 dożylnie w dniu 1, winkrystyna 1 mg/ m2 dożylnie w dniu 1 i 5, doksorubicyna 50 mg/ m2 dożylnie w dniu 1, dakarbazyna 250 mg/ m2 /dzień w dniach 1-5
VAC – winkrystyna, doksorubicyna, cyklofosfamid
9 cykli co 21 dni: winkrystyna 3 mg/ m2 dożylnie w dniach 1 i 8, doksorubicyna 60 mg/ m2 dożylnie w dniu 1, cyklofosfamid 600 mg/ m2 dożylnie w dniu 1
9. Leki ukierunkowane molekularnie w leczeniu mięsaków tkanek miękkich (zarejestrowane do leczenia i refundacji):
Typ mięsaka | Lek | Ukierunkowane badanie molekularne |
---|---|---|
GIST | imatynib | KIT, PDGFRA |
GIST | sunitynib | KIT, PDGFR, VEGFR |
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) | imatynib | PDGFRB |
Liposarcoma (myxoid, round-cell) | trabektydyna | NER |
Guz olbrzymiokomórkowy kości | denosumab | RANKL |
Objaśnienie:
KIT – kinaza tyrozynowa
PDGFRA – ang. Platelet-derived growth factor receptor alpha (Receptor alfa dla czynnika wzrostu wywodzącego się z płytek krwi)
VEGFR – ang. Vascular endothelial growth factor receptor (Receptor dla nabłonkowego czynnika wzrostu naczyń)
PDGFRB – ang. Platelet-derived growth factor receptor beta (Receptor beta dla czynnika wzrostu wywodzącego się z płytek krwi)
NER – ang. Nucleotide excision repair (gen naprawy usuniętych nukleotydów)
RANKL – ang. Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (receptor aktywatora czynnika jądrowego kappa-B)
Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku