dla pacjentów i lekarzy
Rak odbytu
Spis treści:
1. Epidemiologia raka odbytu
2. Czynniki ryzyka i zmiany przednowotworowe
3. Objawy kliniczne
4. Diagnostyka raka odbytu
5. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania raka odbytu
5.1 Klasyfikacja histologiczna
5.2 Klasyfikacja TNM raka odbytu
5.3 Stopień zaawansowania (ang. staging) raka odbytu
6. Leczenie raka odbytu
6.1 Leczenie skojarzone (chemioterapia, radioterapia)
7. Rokowania
1. Epidemiologia raka odbytu
Rak płaskonabłonkowy odbytu należy do nowotworów rzadko występujących. Stanowi około 1% - 2% wszystkich nowotworów jelita grubego. Zachorowalność w roku 2017 roku wynosiła 100 przypadków u mężczyzn i 186 u kobiet. Występuje głównie u ludzi powyżej 60 roku życia.
2. Czynniki ryzyka i zmiany przednowotworowe
W zachorowaniu na raka płaskonabłonkowego odbytu, który dzielimy na raka kanału odbytniczego i raka brzegu odbytu, odgrywają rolę następujące czynniki:
- uwarunkowanie genetyczne (zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu chromosomu 3)
- zmiany prekursorowe:
- zmiany płaskie – występują najczęściej w strefie przejściowej kanału odbytniczego (Anal Canal Intraepithelial Neoplasia – ACIN). Podstawową cechą tych zmian jest dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN 1 (dysplazja małego stopnia), ACIN 2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN 3 (dysplazja dużego stopnia, carcinoma in situ).
Do zmian płaskich należy choroba Bowena (złośliwa transformacja nabłonka płaskiego, charakteryzująca się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami atypii obok obszarów leukoplakii z dysplazją). Charakteryzuje się ona powolnym wzrostem, ale u 5% chorych przechodzi w postać inwazyjną, zaś u 2% występują przerzuty odległe.
Do innych zmian płaskich należy choroba Pageta, występująca rzadko w tym umiejscowieniu, oraz leukoplakia, występująca często m.in. w przebiegu metaplazji nabłonka przejściowego pokrywającego guzki krwawnicze III stopnia. - Zmiany wyniosłe – kłykciny kończyste (condylomata acuminata) i rak brodawczakowaty (carcinoma verrucosum). Występują one zazwyczaj w wyniku zakażenia wirusem z rodziny Human Papilloma Virus (HPV), często jako skutek kontaktów płciowych.
- zmiany płaskie – występują najczęściej w strefie przejściowej kanału odbytniczego (Anal Canal Intraepithelial Neoplasia – ACIN). Podstawową cechą tych zmian jest dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN 1 (dysplazja małego stopnia), ACIN 2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN 3 (dysplazja dużego stopnia, carcinoma in situ).
Do innych zmian nowotworowych okolicy odbytu zalicza się guzy:
- brodawczak płaskonabłonkowy
- gruczolak potowy brodawkowaty
- keratoakanthoma
- polipy
- zapalny polip kloakogenny (na podłożu zmian zapalnych)
- oleogranuloma ziarniniak rozwijający się na podłożu podanych oleistych substancji obliterujących żylaki
3. Objawy kliniczne raka odbytu
- krwawienie (występuje w ponad 50% przypadków)
- świąd odbytu
- wydzielina śluzowa
- miejscowa bolesność
- bolesne parcia
- uczucie ciała obcego
- wyczuwalny guz
- nietrzymanie gazów i/lub stolca
Bardzo często rak odbytu jest rozpoznawany i leczony przez długi czas jako zmiana łagodna (75% - 90% przypadków)
4. Diagnostyka raka odbytu
- Badanie przedmiotowe (rak odbytu może objawiać się jako guz, zmiana płaska, owrzodzenie, może imitować obraz szczeliny odbytu)
- Biopsja
- USG przezodbytnicze
- Tomografia komputerowa (TK) lub/i rezonans magnetyczny (NMR)
- Badania immunohistochemiczne (antygen SCC – squamous cell carcinoma)
5. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania raka odbytu
5.1 Klasyfikacja histologiczna
Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu:
- rak wielkokomórkowy rogowaciejący
- rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (typ raka przejściowego)
- rak bazaloidalny
5.2 Klasyfikacja TNM raka odbytu (8. edycja UICC)
| T (tumor) - guz pierwotny nowotworu | |
|---|---|
| Tx | nie można ocenić guza pierwotnego |
| T0 | nie stwierdza się guza pierwotnego |
| Tis | rak przedinwazyjny (carcinoma in-situ), choroba Bowena, dysplazja wysokiego stopnia śródnabłonkowych zmian płaskonabłonkowych (HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion), śródnabłonkowe nowotwory odbytu (AIN - anal inytraepithelial neoplasms) 2 i 3 stopień dysplazji |
| T1 | guz nie większy niż 2 cm |
| T2 | guz większy niż 2 i nie większy niż 5 cm |
| T3 | guz większy niż 5 cm |
| T4 | guz dowolnego rozmiaru, naciekający okoliczne narządy (pochwa, cewka moczowa, pęcherz moczowy). Bezpośrednie naciekanie ściany odbytnicy, skóry okolicy okołoodbytowej, tkanki podskórnej, lub mięśni zwieraczy jako pojedynczy naciekk nie jest klasyfikowane jako T4 |
| N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych | |
|---|---|
| Nx | nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych |
| N0 | brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych |
| N1 | obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych |
| N1a | przerzuty do węzłów pachwinowych, krezki odbytnicy i/lub węzłów biodrowych wewnętrznych |
| N1b | przerzuty do węzłów biodrowych zewnętrznych |
| N1c | N1a + N1b |
| M (metastases) - przerzuty odległe | |
|---|---|
| M0 | nie stwierdza się obecności przerzutów odległych |
| M1 | stwierdza się przerzuty odległe |
5.3 Stopień zaawansowania (ang. staging) raka odbytu (8. edycja UICC)
| Stopień zaawansowania raka odbytu na podstawie klasyfikacji TNM | |
|---|---|
| Stopień 0 | Tis N0 M0 |
| Stopień I | T1 N0 M0 |
| Stopień IIA | T2 N0 M0 |
| Stopień IIB | T3 N0 M0 |
| Stopień IIIA | T1,T2 N1 M0 |
| Stopień IIIB | T4 N0 M0 |
| Stopień IIIC | T3,T4 N1 M0 |
| Stopień IV | każdy T każdy N M1 |
6. Leczenie raka odbytu
Przygotowanie żywieniowe do leczenia
Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą.
Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania.
Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego.
Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe.
W przypadku raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona (radioterapia wraz z chemioterapią). W przypadku niepowodzenia leczenia skojarzonego lub wystąpienia wznowy miejscowej po uprzednim leczeniu skojarzonym, zaleca się wykonanie amputacji brzuszno-kroczowej (Miles’a) lub wycięcia przezkrzyżowego (Kraske).
W przypadku raka brzegu odbytu często wystarcza miejscowe, szerokie wycięcie. Gdy nie ma możliwości wykonania wycięcia radykalnego należy rozważyć leczenie skojarzone (radioterapia wraz z chemioterapią) lub napromienianie śródtkankowe (brachyterapia).
Nie stosuje się selektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.
| Stopień zaawansowania klinicznego | Umiejscowienie | Leczenie |
|---|---|---|
| 0 | wycięcie miejscowe (MW) | |
| I | skóra lub brzeg odbytu | wycięcie miejscowe MW |
| I | kanał odbytniczy | leczenie skojarzone (LS) +/- MW |
| II | skóra lub brzeg odbytu - T2 | wycięcie miejscowe MW |
| II | Kanał odbytniczy – T2 wszystkie T3 | LS +/- MW |
| IIIA | wszystkie umiejscowienia | LS +/- MW lub Miles/Kraske |
| IIIB | wszystkie umiejscowienia | LS + leczenie chirurgiczne 2-etapowe: 1 etap – Miles/Kraske lub MW 2 etap – limfadenektomia węzłów pachwinowo-biodrowych (jednostronnie lub obustronnie) |
| IV | wszystkie umiejscowienia | leczenie paliatywne |
6.1 Leczenie skojarzone (Chemioterapia, radioterapia):
Chemioterapia - schematy chemioterapii stosowane w leczeniu raka odbytu:
5 – Fluorouracyl 1000 mg/m2 (nie przekraczać dawki 1800 mg/dzień!) we wlewie ciągłym w dniu 2–5 i 29–32.
Mitomycyna C 10 mg/m2 (nie przekraczać dawki 18 mg/dzień!) i.v. w 3-cim dniu radioterapii
Zazwyczaj podaje się dwa cykle leczenia chemicznego.
Radioterapia
45 Gy – 50 Gy we frakcjach po 2 Gy/dzień
7. Rokowanie w raku odbytu
Rak brzegu odbytu
Jeśli guz jest mniejszy niż 2 cm średnicy i wycięcie następuje z marginesem przynajmniej 1 cm marginesu zdrowych tkanek to wyleczalność sięga 95%. W przypadkach bardziej zaawansowanych wyleczalność wynosi do 65%. Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, występująca u około 20% chorych, powoduje spadek przeżyć 5-letnich do 30%.
Rak kanału odbytniczego
5-letnie przeżycie po leczeniu skojarzonym wynosi 65% - 90% w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. U około 15% chorych dochodzi do wznowy miejscowej. Wielkość guza jest najważniejszą cechą rokowniczą. Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych znacząco zmniejsza odsetek przeżyć 5-letnich.
Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
NU-MED Onkologia
Grupa NU-MED to wyspecjalizowane placówki, w których diagnozujemy i leczymy pacjentów z chorobami nowotworowymi. Leczenie odbywa się w ramach kontraktu z NFZ. Zobacz więcej informacji.
Onkodiag – medycyna spersonalizowana w onkologii
Badania oparte na wnikliwej analizie tkanek pochodzących z nowotworu oraz krążących we krwi komórek nowotworowych:
- Trublood – nieinwazyjna biopsja z analizą pod kątem diagnozy, rokowań i teranostyki
- Celldx – głęboka analiza genomiczna nowotworu – badanie skuteczności terapii
- Exacta – pełna analiza nowotworu uwzględniająca genomikę, immunohistochemię, immunocytochemię i chemowrażliwość żywych komórek. Badanie zaprojektuje najbardziej skuteczne leczenie
- Chemoscale – badanie chemowrażliwości leków cytostatycznych
- Cancertrack – monitorowanie efektów leczenia na podstawie cell-free DNA