Nowotwory skóry, rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy - klasyfikacja i leczenie

4. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania raka skóry

4.1 Klasyfikacja TNM raka skóry (8. edycja UICC)

* głębokie naciekanie jest definiowane jako naciek poza podskórną tkanke tłuszczową lub > 6 mm

* Przerzuty do węzłów chłonnych po przeciwnej stronie niż guz pierwotny, o umiejscowieniu innym niż głowa i szyja są przerzutami odległymi

4.2 Stopień zaawansowania (ang. staging) raka skóry (8. edycja UICC)

5. Leczenie raka skóry

5.1 Leczenie chirurgiczne

Podstawowym sposobem leczenia raka skóry jest jego chirurgiczne wycięcie z obowiązkowym badaniem histopatologicznym wyciętej zmiany wraz oceną doszczętności jego wycięcia (ocena histopatologiczna powinna zawierać nie tylko opis guza, ale także ocenę marginesów tkankowych wokół guza). Margines tkanek zdrowych powinien wynosić 2 do 5 mm lub więcej, jeśli mamy do czynienia z rakiem o dynamicznym rozwoju miejscowym.

Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych jest wskazaniem do usunięcia całej regionalnej grupy węzłów chłonnych. W przypadku licznych (więcej niż 3) węzłów zajętych przez przerzuty lub naciekaniu przez przerzut raka skóry torebki węzła chłonnego wskazane jest uzupełnienie zabiegu operacyjnego o napromienianie (radioterapia). W szczególnych przypadkach (osoby starsze z umiejscowionym rakiem skóry w obrębie skóry nosa lub ucha) można zastosować miejscowa chemioterapię (fluorouracyl w maści).

5.2 Radioterapia

Ze względu na to, że rak kolczystokomórkowy jest nowotworem dobre reagującym na radioterapię (jest to rak promieniowrażliwy), w przypadku szybko postępujących zmian tego typu rozwijających się w obrębe wargi górnej lub przedsionka nosa radioterapia jest leczeniem z wyboru.

Radioterapia jest przeciwwskazana, ze względu na możliwe szkody popromienne, w przypadku raka skóry występującego na skórze nosa, małżowin usznych, powiek, owłosionej skóry głowy, okolicy przedmostkowej i przedkręgosłupowej. Ograniczeniem do jej stosowania jest także naciekanie kości, umiejscowienie w bliźnie po uprzednim napromienianiu oraz infekcje bakteryjne.

5.3 Krioterapia

Krioterapia (leczenie za pomocą ciekłego azotu – „wymrażanie”) ma zastosowanie w przypadku ewidentnych zmian nienowotworowych. W przypadku podejrzenia raka, czy to podstawnokomórkowego czy kolczystokomórkowego, guz należy wyciąć i zbadać histopatologicznie. Pozwala to na określenie doszczętności leczenia a także umożliwia dalszą kontrolę miejscową i wdrożenie ewentualnego dalszego leczenia (w przypadku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych lub wznowy miejscowej).

5.4 Leczenie chirurgiczne - wycinanie skrawkowe (zabieg sposobem Mohsa)

W przypadku raka skóry umiejscowionego na twarzy, gdy uzyskanie odpowiedniego marginesu chirurgicznego jest trudne, można zastosować tzw. wycinanie skrawkowe (zabieg sposobem Mohsa). Sposób ten polega na wycięciu raka skóry z minimalnym marginesem, który jest badany śródoperacyjnie. Jeśli jest on nacieczony (tzw. „margines dodatni”) usuwa się następne warstwy boczne, które są badane aż do uzyskania marginesu wolnego od naciekania (tzw. „margines ujemny” lub „margines wolny”).

Częstość wznów miejscowych po tego typu postępowaniu wynosi od 1% (rak podstawnokomórkowy) do 4% (rak kolczystokomórkowy). Leczenie wznowy miejscowej po uprzednim radykalnym wycięciu raka skóry polega na jej chirurgicznym wycięciu (rak podstawnokomórkowy) lub wycięciu i zastosowaniu radioterapii uzupełniającej (rak kolczystokomórkowy).

6. Rokowanie w przypadkach raka skóry

Rak podstawnokomórkowy jest całkowicie wyleczalny w przypadku podjęcia leczenia chirurgicznego. Praktycznie nie daje przerzutów odległych.

W przypadku raka kolczystokomórkowego wyleczalność mierzona 5-letnim okresem wolnym od choroby wynosi 90%. W przypadku stwierdzenia obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych 5-letnie przeżycie wynosi 70%, zaś w przypadku obecnych przerzutów odległych – 30%.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.