Rak prostaty (rak gruczołu krokowego)

Zachorowalność na raka prostaty

Rak prostaty jest najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn, oraz drugim, po raku płuca, pod względem ilości zgonów. W 2017 roku zdiagnozowano w Polsce ponad 16000 nowych zachorowań na raka prostaty oraz odnotowano ponad 5000 zgonów. Zachorowalność na raka prostaty wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie po 50 roku życia.

Badania przesiewowe (screening) u chorych w wieku 55-69 lat przeprowadzone w Europie, w ciągu 13 lat obserwacji, doprowadziły do zmniejszenia śmiertelności z powodu raka prostaty o 21%.

Czynniki ryzyka zachorowania na raka gruczołu krokowego

Prawdopodobieństwo zachorowania na raka prostaty rośnie wraz z wiekiem. Rzadko rozpoznawany jest poniżej 40 r.ż. szczyt zachorowania występuje około 65-70 r.ż., osiągając ponad 60% ryzyko wystąpienia u osób powyżej 80 r.ż. W większości przypadków u osób w starszym wieku choroba nie występuje w postaci objawowej.

U mężczyzn rasy czarnej w USA i na Karaibach zachorowalność na raka prostaty jest najwyższa na świecie. Zachorowalność w krajach Europy zachodniej jest porównywalna. Zwraca się uwagę na aspekty środowiskowe, co opisano badając zwiększoną zachorowalność osób pochodzenia azjatyckiego, które wyemigrowały do USA w porównaniu do ilości zachorowań w krajach ich pochodzenia.

Do czynników ryzyka należy także spożywanie produktów bogatotłuszczowych. Otyłość jest następnym czynnikiem ryzyka a z kolei zwiększona aktywność fizyczna jest czynnikiem ograniczającym to ryzyko. Spożycie produktów zawierających karotenoidy zmniejsza ryzyko zachorowania na raka prostaty.

Do czynników ryzyka należy także obciążenie genetyczne. Zachorowanie na raka prostaty u członka rodziny w pierwszej linii pokrewieństwa zwiększa ryzyko 2-3 krotnie. Im większa ilość przypadków zachorowania na raka prostaty w rodzinie, tym większe ryzyko, dochodzące nawet do 10-krotności ryzyka zachorowania w stosunku do populacji osób nieobciążonych dziedzicznie.

Wczesne wykrywanie (badania przesiewowe) raka prostaty

Jednym z badań pozwalających na wczesne wykrycie raka prostaty jest badanie poziomu antygenu specyficznego dla prostaty PSA (Prostate Specific Antigen). Norma wynosi < 4,0 ng/mL, ale należy pamiętać, że nawet u 10% osób z poziomem PSA w granicach normy może dojść do zachorowania na raka prostaty.

Z drugiej strony nawet u 25% mężczyzn z podwyższonym poziomem PSA nie ma raka prostaty. Do podwyższonego poziomu PSA może dochodzić także w ciągu 48 godzin od jazdy na rowerze lub stosunku płciowego. Badanie PSA powinni wykonywać mężczyźni po 50 r.ż. lub młodsi, w rodzinach których dochodziło do zachorowań na ten nowotwór.

Badaniem bardziej specyficznym jest oznaczanie t.zw. „wolnego” PSA (fPSA). Jest to frakcja całkowitej ilości PSA, wynosząca około 5% - 40%, niezwiązana z enzymami proteolitycznymi. Stosunek fPSA do PSA całkowitego powinien wynosić więcej niż 25%. Jeśli jest mniejszy niż 10% uważa się, że ryzyko raka prostaty jest zwiększone. Jeszcze innym badaniem jest ocena gęstości PSA (stosunek stężenia PSA do objętości prostaty, ocenianej badaniem ultrasonograficznym (USG).

Badaniem, które pozwala na ocenę bezpośrednią gruczołu krokowego jest badanie przez odbyt (per rectum). Za pomocą tego badania można ocenić nie tylko wielkość gruczołu, ale jego konsystencję (twardość) i budowę (symetryczna, guzowata).

Badaniem najbardziej miarodajnym jest ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS – TransRectal UltraSonography). Badania populacyjne wykazały, że badania przesiewowe nie są wskazane u osób po 70 r.ż., u których nie występują objawy związane z powiększeniem prostaty.

Uwaga: Mężczyźni po 50 r.ż. powinni mieć wykonane badanie przez odbyt i oceniony poziom PSA

Objawy raka prostaty

Objawy związane są z powiększeniem gruczołu krokowego, przez który przechodzi cewka moczowa. Ucisk cewki koczowej prowadzi do dłuższego oddawania moczu, słabszego strumienia moczu, niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego, co z kolei powoduje uczucie parcia na mocz, częstsze oddawanie moczu oraz potrzebę nocnego oddawania moczu (nycturia).

Zastój moczu w pęcherzu może prowadzić do zakażeń układu moczowego, co objawia się bólem przy oddawaniu moczu lub bólem podbrzusza. Jeśli nowotwór rozwija się miejscowo i nacieka cewkę moczową może pojawić się krew w moczu (krwiomocz, hematuria).

Bardziej zaawansowane miejscowo guzy mogą doprowadzić do całkowitego bezmoczu, zaburzeń oddawania stolca, bolesności krocza. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych może doprowadzić do obrzęku kończyny dolnej lub genitaliów.

Pierwszym objawem raka prostaty mogą być powikłania wynikające z przerzutów do kości, takie jak bóle kostne czy złamania patologiczne. Dopiero dalsza diagnostyka pozwala na wykrycie ich przyczyny, ale u mężczyzn po 50 r.ż. zawsze należy myśleć o raku gruczołu krokowego jako o jednej z możliwych przyczyn.

Rak prostaty w 90% przypadków jest wykrywany w stadium miejscowym, a jedynie 10% w stadium zaawansowanym.

Mutacje genowe w raku prostaty i ich wpływ na przebieg choroby

Mężczyźni, którzy dziedziczą mutacje genów supresorowych, biorących udział w naprawie DNA takich jak BRCA2 i BRCA1 są bardziej narażeni na występowanie agresywnych postaci raka prostaty. Mutacje w innych genach biorących udział w naprawie DNA, takich jak ATM, CHEK2 i MSH2/MSH6 także związane są ze zwiększonym ryzykiem. Pomimo tej wiedzy brak jest specyficznych rekomendacji dotyczących leczenia chorych z dziedzicznymi mutacjami tych genów lub rodzinnego występowania agresywnych postaci raka prostaty.

Badania poszczególnych mutacji genowych mogą być wykonywane w ośrodkach zajmujących się diagnostyką genetyczną. Mogą być wykonywane oddzielnie lub w kompleksie, często w postaci specyficznych testów (np. OncotypeDX® Genomic Prostate Score).

Badania diagnostyczne w raku prostaty

Pierwszym, podstawowym badaniem prostaty jest badanie tego narządu palcem przez odbyt (DRE – Digital Rectal Examination). Niezbędna jest ocena poziomy antygenu sterczowego PSA w surowicy krwi. Do badań diagnostycznych należy ultrasonografia przezbrzuszna lub, bardziej precyzyjna, ultrasonografia przezodbytowa (TRUS). Badanie TRUS umożliwia pobranie wycinków biopsyjnych z prostaty. Pobiera się je osobno z każdego płata, uzyskując kilka wycinków (bioptatów) z każdego z nich.

Następnym badaniem ,które pozwala ocenić stopień zaawansowania miejscowego jest tomografia komputerowa (TK) lub badanie rezonansem magnetycznym (MRI). To ostatnie badanie uważa się za najbardziej dokładne w ocenie miejscowej raka prostaty.

U chorych, u których podejrzewa się przerzuty do kości, lub stopień zaawansowania może wskazywać na ich istnienie, wykonuje się scyntygrafię kości (badanie izotopowe). Ograniczeniem tego badania jest brak możliwości różnicowania zmian nowotworowych ze zmianami zapalnymi i pourazowymi.

Badanie klasyczne PET (Pozytonowa Emisyjna Tomografia) z użyciem izotopu glukozy jest rzadko stosowanym ze względu na mała aktywność metaboliczną komórek raka prostaty. W celu uwidocznienia zmian nowotworowych, w raku prostaty większe zastosowanie ma inny znacznik – cholina, znakowana radioaktywnym izotopem węgla lub fluoru.

Rodzaje raka prostaty

Najczęstszym rodzajem zmian nowotworowych prostaty jest rak gruczołowy, występujący w 95% przypadków. Do mniej częstszych nowotworów należą nowotwory drobnokomórkowe (small-cell carcinoma) i nowotwory neuroendokrynne, które mogą stanowić także część utkania wraz z rakiem gruczołowym. Różnicowanie to jest ważne ze względu na odmienne sposoby leczenia w zależności od rodzaju nowotworu.

Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania raka prostaty

Zaawansowanie kliniczne raka prostaty określane jest według klasyfikacji TNM.

Klasyfikacja TNM raka prostaty (8. edycja UICC)

Skala (Klasyfikacja) Gleasona:

Badanie histopatologiczne określa stopień złośliwości histologicznej osobno dla tkanki z każdego bioptatu. Pod uwagę bierze się dwie skrajne wartości i je dodaje. Badanie ocenia osobno stopień złośliwości dla płata prawego i lewego. Stopień złośliwości określa się punktowo od 1 pkt (rak wysoko zróżnicowany) do 5 pkt (rak niezróżnicowany).

Stopnie ryzyka dla raka prostaty (gruczołu krokowego)

Na podstawie klasyfikacji TNM (cechaT), oceny histopatologicznej z pobranych wycinków (skala Gleasona) oraz poziomu antygenu sterczowego PSA ocenia się stopnie ryzyka dla przebiegu raka prostaty

Leczenie raka prostaty

Leczenie raka ograniczonego jedynie do występowania w obrębie gruczołu krokowego

Najbardziej optymalnym sposobem leczenia wczesnych postaci raka prostaty jest chirurgiczne usunięcie tego narządu. Polega ono na wycięciu prostaty klasycznym dojściem załonowym, ale bardziej popularne obecnie są zabiegi laparoskopowe. Coraz częściej zabiegi wycięcia prostaty wykonywane są za pomocą chirurgii robotowej.

Do najważniejszych zasad chirurgicznych, którymi należy się kierować, należy wycięcie nowotworu w granicach tkanek zdrowych, minimalna utrata krwi i maksymalne ograniczenie powikłań pooperacyjnych. W ostatnim czasie do kryteriów związanych z wynikiem leczenia chirurgicznego doszła także jakość życia po operacji, co jest niezmiernie ważne także przy podejmowaniu decyzji odnośnie wskazań do zabiegu.

Jednak, biorąc pod uwagę nie tylko stopień zaawansowania nowotworu ale także wiek chorego, choroby współistniejące, ostatecznie o sposobie leczenia decyduje konsylium lekarskie złożone z onkologów klinicznych, radioterapeutów, urologów, radiologów i patologów po rozmowie z pacjentem. Opcje lecznicze, w zależności od stopnia ryzyka podano w poniższej tabeli (na podstawie poz. 2. piśm.).

ADT – hormonalne leczenie antyandrogenowe (Androgen Deprivation Therapy)

Interesującą opcją leczenia jest terapia protonowa. Polega ona na zastosowaniu energii protonów metodą skumulowanej wiązki, co pozwala chronić okoliczne tkanki, leżące w najbliższej odległości od gruczołu krokowego, przed ich szkodliwym działaniem. Jak dotychczas nie ma jednak wystarczających dowodów, pozwalających stwierdzić, że ta metoda leczenia jest lepsza pod względem terapeutycznym od „klasycznej” radioterapii.

HIFU - nowoczesna metoda nieinwazyjnego leczenia miejscowego nowotworów prostaty (High-Intensity Focused Ultrasound)

Jest to nieinwazyjna metoda leczenia guzów, w tym nowotworów prostaty, polegająca na zastosowaniu wysokoskupionej wiązki fal ultradźwiękowych do miejscowego podniesienia temperatury tkanek, które ma na celu doprowadzenie do jej zniszczenia.

Metoda HIFU może być stosowana jako leczenie pierwszorzutowe lub w przypadku niepowodzenia innych form terapii, takich jak brachyterapia. Charakteryzuje się niskim odsetkiem powikłań i porównywalnym do innych metod leczenia odsetkiem wznów miejscowych. Metoda HIFU jest obecnie traktowana jako terapia eksperymentalna, ale coraz częściej stosowana.

Leczenie raka gruczołu krokowego wychodzącego poza torebkę gruczołu, naciekającego pęcherzyki nasienne lub/i z obecnymi przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych

W tym stopniu zaawansowania leczenie chirurgiczne nie jest zalecane, poza chorymi w stopniu zaawansowania T3a, u których po zabiegu należy wykonać radioterapię. Opcją zabiegu operacyjnego jest wykonanie wycięcia prostaty połączone z wycięciem regionalnych węzłów chłonnych, ale częściej stosuje się leczenie hormonalne antyandrogenowe (ADT) w połączeniu z radioterapią (ADT – Radioterapia – ADT), ze względu na niepewną rokowniczo wartość wycięcia węzłów chłonnych.(1)

W przypadku stwierdzenia po zabiegu wycięcia prostaty naciekania torebki gruczołu lub/i naciekania pęcherzyków nasiennych należy pacjenta zakwalifikować do uzupełniającej radioterapii, najczęściej w połączeniu z terapią antyandrogenną.

Leczenie raka gruczołu krokowego z obecnymi przerzutami odległymi (cecha M1)

Leczeniem z wybory są leki antyandrogenne (ADT) mające na celu zmniejszenie poziomu tersosteronu. W przypadku braku odpowiedzi na leki ADT (t.zw. pacjenci oporni na kastrację farmakologiczną) stosuje się leki antyandrogenne drugiej generacji (enzalutamid, abiraterone – inhibitor enzymu CYP17A biorącego udział w syntezie androgenów), kastrację chirurgiczną, cytostatyki (mitoxantron, docetaxel, cabazitaxel, leki immunologiczne (sipilueucel-T). Stosuje się także terapię radem (radium223).

Przerzuty raka prostaty do kości

Objawy przerzutów raka prostaty do kości

Rak prostaty jest nowotworem, w którym, w zaawansowanej postaci, często obserwuje się przerzuty do kości. Do objawów należy ból, spowodowany naciekaniem okostnej i okolicznych struktur nerwowych. Mogą wystąpić także złamania patologiczne, aczkolwiek nie są one częste.

Leczenie przerzutów raka prostaty do kości

Leczenie przerzutów do kości w raku prostaty polega przede wszystkim na farmakologicznym zmniejszeniu dolegliwości bólowych. Poza lekami typowo przeciwbólowymi należy rozważyć leki zmniejszające obrzęk (sterydy) oraz leki stosowane pomocniczo w przypadku bólów neuropatycznych związanych z naciekaniem nerwów ( np. gabapentyna).

W przypadku pojedynczych, zlokalizowanych miejsc bólowych stosuje się radioterapię. Uogólnione, rozległe dolegliwości bólowe związane z licznymi przerzutami do kości można leczyć wykorzystując preparaty zawierające radioaktywne izotopy strontu Sr89. Leczenie to wykonywane jest w szpitalnych zakładach medycyny nuklearnej.

Przerzuty do kości raka prostaty, w odróżnieniu od przerzutów innych nowotworów, mają formę osteosklerotyczną, t.zn, zwiększającą gęstość kości, a nie osteolityczną (zmniejszającą gęstość). Jednak także w przypadku tych przerzutów podaje się niektóre leki zmniejszające aktywność komórek rozrzedzających gęstość kości (osteoklasty) jakimi są bifosfoniany.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku