Rak zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

Aktualizacja w 2021 roku

Nowotwory zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych - wprowadzenie

Do nowotworów zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych zaliczamy nowotwory dróg żółciowych wnęki wątroby, nowotwory pęcherzyka żółciowego oraz nowotwory obwodowych dróg żółciowych poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego aż do brodawki Vatera.

Zachorowalność na raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wynosi w Polsce wynosi ok. 1-2/100 000 przypadków rocznie. Częściej chorują mężczyźni, zazwyczaj po 65 r.ż. Rokowanie jest zależne od możliwości wykonania radykalnego zabiegu operacyjnego, aczkolwiek ze względu na zaawansowany stopień choroby w momencie wykrycia, rokowanie jest złe.

Czynniki ryzyka nowotworów zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Ogólnie do czynników ryzyka należą przewlekłe stany zapalne oraz zwężenia dróg żółciowych, szczególnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ryzyko raka dróg żółciowych u 5%-10% chorych z tym rozpoznaniem), kamica przewodów żółciowych, wrodzone wady dróg żółciowych, narażenie na substancje toksyczne i rakotwórcze (np. toluen, azbest, nitrozoaminy, benzen, przewlekłe zapalenie dróg żółciowych spowodowane zakażeniem przywrami Opisthorchis viverini i Clonorchissinensis.

Do czynników ryzyka należą także infekcje HIV, HBV i HCV. Nowotwory dróg żółciowych częściej występują też w colitis ulcerosa.

Rak zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

Są to nowotwory umiejscowione w odcinku poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego do ujścia brodawki Vatera w XII-nicy (ale bez nowotworów brodawki Vatera).

Objawy raka zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

nowotwór przebiega początkowo bezobjawowo. Wystąpienie objawów żółtaczki mechanicznej z odbarwieniem stolca i ciemnym zabarwieniu moczu są oznaką zamknięcia dróg żółciowych przez nowotwór (żółtaczka zaporowa, cholestatyczna). Objaw ten występuje u około 90% chorych z tym nowotworem. Narastająca żółtaczka powoduje świąd skóry, uczucie zmęczenia. Zastój żółci może doprowadzić do infekcji bakteryjnej dróg żółciowych, objawiającej się podwyższoną temperaturą (u około 20% chorych), niekiedy przebiegającą z dreszczami, bólami brzucha, nudnościami i wymiotami.

Ponieważ naciek nowotworowy dotyczy odcinka położonego poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego, zastój żółci następuje także w pęcherzyku, co sprawia, że jest on powiększony, twardy, niebolesny (dodatni objaw Courvoisier’a). U chorych z naciekaniem przewodu trzustkowego w okolicy brodawki Vatera pierwszym objawem raka obwodowych dróg żółciowych może być zapalenie trzustki.

Zaawansowany rak o tym umiejscowieniu może naciekać przylegające struktury anatomiczne, takie jak trzustka, dwunastnica, pęcherzyk żółciowy, poprzecznica, żołądek, żyła wrotna, tętnica wątrobowa.

Diagnostyka raka zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

Ponieważ najczęstszym objawem nowotworu w tej lokalizacji jest żółtaczka, diagnostyka powinna być w pierwszej kolejności nakierowana na wykrycie jej przyczyny. Żółtaczka zaporowa powoduje wzrost bilirubiny (w tym szczególnie bilirubiny związanej), fosfatazy alkalicznej, GGTP. U około 75% podwyższony jest poziom antygeny nowotworowego CA19-9. Podwyższony poziom innych antygenów (CA125 i CEA) obserwuje się rzadziej, ale dla diagnostyki powinny być ocenione wszystkie. Ocena poziomy antygenów nowotworowych ma mniejsze znaczenie dla rozpoznania, ale duże dla weryfikacji skuteczności leczenia – dlatego muszą być ocenione przed leczeniem.

Diagnostyka opiera się głownie o badania obrazowe, takie jak USG i tomografia komputerowa.

W celu ostatecznego zdiagnozowania nowotworu należy pobrać materiał biopsyjny do badania histopatologicznego. Postępowaniem z wyboru jest zabieg endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej ECPW), polegającym na endoskopowym dojściu do dwunastnicy i podaniu cewnikiem kontrastu do dróg żółciowych. Wykonane w tym czasie badanie rentgenowskie pozwala uwidocznić zmiany w drogach żółciowych, zlokalizować przeszkodę, pobrać materiał cytologiczny do badania histopatologicznego i założyć w miejscu zwężenia dróg żółciowych protezę odbarczającą zastój żółci w drogach położonych powyżej zwężenia. W przypadku braku możliwości wykonania ECPW (np. u chorych po wcześniejszej resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y) można wykonać biopsję guza przezskórnie pod kontrolą USG.

Klasyfikacja TNM raka zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych (AJCC 8th ed., 2017)

Leczenie raka zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

Leczenie chirurgiczne raka zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

Leczenie chirurgiczne polega na wykonaniu resekcji głowy i części trzonu trzustki wraz z dwunastnicą (operacja sposobem Whipple’a – pankreatoduodenektomia). Integralnym elementem zabiegu radykalnego jest wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomia) w zakresie węzłów umiejscowionych wzdłuż przewodu żółciowego wspólnego, tętnicy wątrobowej wspólnej aż do jej odejścia z pnia trzewnego, węzły trzustkowo-dwunastnicze przednie i tylne, węzły krezkowe górne.

Niekiedy niezbędne jest wycięcie fragmentu żyły wrotnej z jej jednoczasową rekonstrukcją. U chorych z wczesnymi postaciami tego nowotworu zabiegi radykalne są możliwe do wykonania u około 80% chorych, ale dotyczy to jedynie około 20% chorych z tym nowotworem.

Chemioterapia raka zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

U chorych nie kwalifikujących się ze względu na zaawansowanie choroby lub stan ogólny do zabiegów operacyjnych stosuje się chemioterapię opartą o takie leki jak gemcytabina i cisplatyna. Rokowanie nie jest dobre, zaś 5-letnie przeżycia nie przekraczają 5%.

Zabiegi paliatywne w przypadku raka zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

U chorych z nieoperacyjnym rakiem zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych, u których nie można wykonać protezowania dróg żółciowych metodą ECPW, niekiedy można wykonać zabiegi omijające zwężenie polegające na zespoleniu wyżej położonego odcinka dróg żółciowych z pętlą jelita cienkiego

Rokowanie w przypadku raka zewnątrzwątrobowych obwodowych dróg żółciowych

U chorych, u których można wykonać zabieg pankreatoduodenektomii 5-letnie przeżycia wynoszą około 30%.U chorych kwalifikowanych do leczenia paliatywnego 5-letnie przeżycia nie przekraczają 5%.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku