Rak płuca

Epidemiologia

Rak płuca zajmuje pierwsze miejsce pod względem zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe na świecie. Charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.

Jest to drugi, po raku prostaty, najczęściej najczęściej diagnozowany nowotwór u mężczyzn i oraz również drugi, po raku piersi, nowotwór u kobiet. Zachorowalność w Polsce, 2017 roku, wśród mężczyzn wynosiła 13798 przypadków, wśród kobiet 7747 przypadków. Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów, zarówno wsród mężczyzn, jak i wśród kobiet (wyprzedzając raka piersi). W 2017 roku odnotowano 15499 zgonów wśród mężczyzn oraz 7825 zgonów wśród kobiet z powodu raka płuca.

U mężczyzn zachorowalność oraz umieralność z powodu raka płuca ma tendencję spadkową od ponad kilkunastu lat. Natomiast wsród kobiet zarówno zachorowalność, jak i umieralność na raka piersi stale wzrasta.

Etiopatogeneza

Głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca stanowiącym 80% - 90% wszystkich przyczyn, jest palenie papierosów, zarówno czynne (20x większe ryzyko niż u osób niepalących) jak i bierne np. dzieci i współmałżonkowie palaczy (3x większe zagrożenie).

Inne czynnki, to czynniki zawodowe (narażenie na oddziaływanie szkodliwych substancji i związków chemicznych powstających przy produkcji koksu, gazyfikacji węgla, przetwarzaniu substancji zawierających ołów, beryl, chrom, nikiel, azbest, benzydyna, eter, smoła pogazowa czy węglowodory aromatyczne), czynniki środowiskowe (zanieczyszczenie powietrza spalinami) i uwarunkowania dziedziczne.

Objawy raka płuc

Rak płuca jest rozpoznawany zazwyczaj w zawansowanym stadium. Miarą trudności we wczesnym rozpoznawaniu jest odsetek chorych leczonych chirurgicznie, stanowiący 16%, a w Polsce około 10%.

• Objawy związane z chorobą są zazwyczaj związane z obecnością masy guza w oskrzelach. Należą do nich takie objawy niecharakterystyczne jak kaszel (występujący u 80% chorych), nawracające stany zapalne (występujące u 40% chorych), duszność (u 15% chorych), bolesność w obrębie klatki piersiowej (u 15% chorych). Ten ostatni objaw związany jest z naciekaniem opłucnej, śródpiersia, ściany klatki piersiowej, pni nerwowych.
• Duszność związana jest z zamknięciem światła dużych oskrzeli, obszarów niedodmy, wysięku, najczęściej krwistego w jamie opłucnowej. Występuje wcześniej w przypadku już istniejących chorób ograniczających powierzchnię oddechową – rozedma, zwężenie oskrzeli u palaczy.
• U około 20% - 50% chorych objawem raka płuca jest krwioplucie. Objaw ten należy różnicować z gruźlicą, ale w każdym przypadku należy podejrzewać obecność nowotworu. Chrypka występująca w przebiegu raka płuca jest najczęściej oznaką jego nieoperacyjności. Spowodowana jest naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego.
• Zespół żyły głównej górnej (z.ż.g.g) występuje w przypadku naciekania lub ucisku przez guz pierwotny lub powiększone węzły chłonne. Objawami są obrzęk twarzy i szyi, sinica, rozdęcie żył szyjnych; objawy niedomogi oddechowej. Zespół ten może prowadzić do obrzęku mózgu z objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub/i obrzęku głośni. Oba te stany mogą prowadzić do zgonu.
• Zespół Pancosta, powstający zazwyczaj w przebiegu raka płaskonabłonkowego, stanową objawy spowodowane naciekaniem guza umiejscowionym w szczycie płuca. Charakteryzuje się występowaniem bardzo silnych bólów barku i okolicy przykręgosłupowego brzegu łopatki (naciekanie Th2). Mogą pojawić się bóle łokciowej strony ramienia (naciekanie Th1), przedramienia i palców IV i V (naciekanie C8). Najczęstszą przyczyną guza szczytu płuca jest rak płaskonabłonkowy (60%) i rak wielkokomórkowy. W 5% przyczyną jest rak drobnokomórkowy. Leczenie należy rozpocząć od wykonania diagnostyki histologicznej (biopsja), gdyż to wynik rozpoznania decyduje o dalszym sposobie leczenia.
• Zespół Hornera (miosis, ptosis, endophtalmus) jest także związany z guzem umiejscowionym w szczycie płuca i naciekaniem splotu gwiaździstego.
• Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych i wzdłuż mięśnia skośnego przedniego szyi.
• Zespoły paranowotworowe związane są zazwyczaj z rakiem drobnokomórkowym i wydzielanymi przez guz substancjami hormonalnie czynnymi:
  - ACTH – zespół Cushinga
  - Hormon antydiuretyczny (ADH) – zespół zatrucia wodnego (zespół Schwartza-Barttera)
• Hiperkalcemia – spowodowana jest wytwarzaniem hormonu podobnego do PTH. Do objawów związanych z podwyższonym poziomem wapnia należą: utrata apetytu, świąd skóry, zaparcia, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia czynności wydalniczej nerek, zaburzenia świadomości.
• Palce pałeczkowate w przebiegu osteoartropatii przerostowej, występujące u 4% - 12% chorych.
• Rogowacenie brunatne – przerostowe zapalenie skóry w okolicy pachowej, pachwinowej i szyjnej, zazwyczaj w przebiegu raka gruczołowego (5%)
• Zespoły neurologiczne:
  - encefalopatia
  - neuropatie obwodowe
  - zespół miasteniczny Lamberta-Eatona
  - zapalenie wielomięśniowe
  - zapalenie skórno-mięśniowe

Diagnostyka

Do badań stosowanych w diagnostyce raka płuca należą:
- badanie radiologiczne płuc i klatki piersiowej
- badanie tomograficzne płuc
- ultrasonografia węzłów szyjnych nadobojczykowych
- badanie cytologiczne plwociny
- bronchofiberoskopia z pobraniem wydzieliny z oskrzeli i wycinków z guza do badania histologicznego
- badanie popłuczyn z oskrzeli
- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wykonywana przez ścianę klatki piersiowej pod kontrolą TK
  lub przez ścianę oskrzeli
- pobranie węzłów chłonnych śródpiersia (mediastinoskopia)
- pobranie węzłów chłonnych nadobojczykowych (skalenobiopsja)
- video-torakoskopia
- diagnostyczne otwarcie klatki piersiowej