Zakażenie błony śluzowej żołądka bakterią Helicobacter pylori

Helicobacter pylori jest to gram-ujemna, helikalna bakteria zaliczana do pałeczek. Bytuje na powierzchni komórek nabłonkowych błony śluzowej części przedodźwiernikowej żołądka (pylorus- łac. odźwiernik). Cechy budowy komórki - heliakalny kształt, obecność witki gwarantują jej możliwość poruszania, ponadto posiadła ona zdolność przetrwania w kwaśnym środowisku żołądka dzięki produkcji swoistego enzymu - ureazy, która katalizuje rozkład mocznika z powstaniem zasadowych jonów amonowych, neutralizujących silnie kwasowe pH soku żołądka. Zakażenie górnego odcinka przewodu pokarmowego bakterią helicobacter pylori (H.pylori) jest powszechne. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ponad 50% ludności świata - do 70% w krajach rozwijających się i 30 % w rozwiniętych, jest nosicielami tego dronoustroju. U części z nich skutki zakażenia mogą być bardzo poważne. Wiadomo, że infekcja H. pylori związana jest w około 80% z chorobą wrzodową żołądka i aż 90% z chorobą wrzodową dwunastnicy.

Drogi zakażenia

Droga pokarmowa jest najpopularniejszą drogą rozprzestrzeniania się zakażenia. Najczęściej dochodzi do niego we wczesnym dzieciństwie (matka zakaża dziecko), przed 10 rokiem życia. Od tego czasu może utrzymywać się przez całe życie, u wielu nosicieli nie dając żadnych objawów klinicznych a u niektórych prowadząc do samoistnego ustąpienia zakażenia.

Do zakażenia dochodzi również poprzez bezpośredni kontakt ze śliną nosiciela - picie ze wspólnych butelek, jedzenie z jednego talerza, używanie jednego kompletu sztućców czy przez jedzenie brudnymi rękoma. Kontakt z małą ilością śliny, jaki występuje na przykład przy pocałunku, nie powinien być powodem transmisji infekcji.

W świetle żołądka helicobacter pylori penetruje warstwę śluzową okolicy przedodźwiernikowej i przylega ściśle do powierzchni komórek nabłonkowych śluzówki. Produkuje enzym ureazę, dzięki któremu rozkłada mocznik do zasadowego amoniaku, neutralizując kwaśny sok żołądkowy. Wyższe pH środowiska stwarza dogodniejsze warunki do bytowania i rozwoju bakterii, która w szybkim tempie namnaża się, migruje i zasiedla kolejne rejony śluzówki żołądka.

Miejscowo toczący się proces zapalny i martwica komórek nabłonka wiedzie do powstawania owrzodzeń trawiennych, z czasem dających objawowych kliniczne choroby. Niektórzy badacze określają chorobę wrzodową żołądka jako chorobę zakaźną, w której bakteria jest podstawowym czynnikiem patogennym.

Zapalenie błony śluzowej żołądka

Po dostaniu się do żołądka bakterie wywołują fazę ostrą zapalenia z uszkodzeniem nabłonka śluzowego (poprzez produkcję amoniaku, proteaz, cytotoksyny A i niektórych fosfolipaz). Komórki tracą swoje funkcje: zmniejszona jest produkcja śluzu oraz wydzielanie kwasu solnego (t.zw. hipochlorhydria). Przy sprawnie działających mechanizmach immunologicznych może dojść do zwalczenia zakażenia i samowyleczenia, częściej jednak dochodzi do przewlekłej fazy zakażenia.

Choroba wrzodowa

Istnieje silny związek między zakażeniem H. pylori, a występowaniem choroby wrzodowej dwunastnicy. Skuteczna eradykacja* (zwalczenie) drobnoustroju doprowadza do wyleczenia i zapobiega nawrotom choroby. U podłoża powstawania owrzodzeń dwunastnicy może leżeć kilka mechanizmów, zależnych od infekcji tą bakterią:

• zwiększone wytwarzanie kwaśnego soku żołądkowego
• powstawanie ognisk metaplazji jelitowej (pojawienie się komórek odmiennych czynnościowo i morfologicznie od komórek pierwotnych)
• rozwój miejscowej reakcji zapalnej
• osłabienie procesów obronnych i regeneracyjnych błony śluzowej

Rak żołądka

Jednym z głównych typów morfologicznych raka żołądka jest rak typu jelitowego. W jego rozwoju istnieje wpływ przewlekłej infekcji H. pylori. Zwraca się uwagę na dwa mechanizmy, dzięki którym H.pylori mógłby promować rozwój raka.

Jeden z nich opiera się na produkcji wolnych rodników tlenowych, które poprzez zmiany w komórce gospodarza i zwiększanie tempa mutacji promują transformację złośliwą. Poza tym zasugerowano, że H.pylori wywołuje zapalenie i lokalne podniesienie poziomów TNF-α, interleukiny 6 i innych cytokin prozapalnych, które generują kolejne mutacje zmieniające budowę i funkcje komórek nabłonka żołądkowego.

Chłoniak MALT

Patogeneza rozwoju chłoniaka MALT (mucosa associated lymphatic tissue – nowotwór tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego) w żołądku w przebiegu infekcji Helicobacter pylori najpewniej związana jest z przewlekłą stymulacją układu immunologicznego. Z przeprowadzonych badań wynika, że u większości chorych z rozpoznaniem chłoniaka MALT stwierdza się aktywne zakażenie tą bakterią.

Nie każdy typ bakterii zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu, jednak jest ono większe, jeśli w genomie bakterii znajduje się gen vacA. Jeśli w trakcie diagnostyki histopatologicznie potwierdzono chłoniaka MALT i jednocześnie na podstawie dostępnych testów stwierdzono aktywne zakażenie H.pylori, należy dążyć do przeprowadzenia skutecznej eradykacji bakterii, bowiem jeśli to ona jest przyczyną rozwoju chłoniaka, często dochodzi do jego regresji.

Wpływ na inne choroby

Poza wspomnianymi wyżej, zakażenie Helicobacter pylori powiązano w licznych badaniach z innymi chorobami, również spoza przewodu pokarmowego. Zwraca się uwagę na wpływ H. pylori na przebieg astmy oskrzelowej, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, choroby niedokrwiennej serca i niewydolności krążenia mózgowego.

Poza tym niewykluczony jest wpływ bakterii na przebieg chorób autoimmunologicznych, w tym choroby Raynauda, zespołu Sjögrena, zapalenia naczyń IgA-zależnego, autoimmunologicznych schorzeń hematologicznych - małopłytkowości a także autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.

Z drugiej zaś strony dowiedziono, że infekcja H.pylori wybitnie zmniejsza ryzyko wystąpienia podtypu gruczołowego raka dalszej części przełyku, na podłożu przełyku Barretta, nie ma jednak żadnego wpływu na rozwój i przebieg raka płaskonabłonkowego o tym umiejscowieniu. Wiązać to należy ze zmianą pH środowiska i mniejszym refluksem (zarzucaniem) kwaśnej treści pokarmowej do dolnej części przełyku, która to patologia jest w znacznej mierze odpowiedzialna za rozwój nowotworu.

Wskazania do leczenia

W Polsce zakażenie H.pylori dotyczy 84% osób dorosłych i 32% do 18-go roku życia. Objawy infekcji stwierdza się u około 1/5 z nich. Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter Pylori obejmują:

• choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy – objawowa i aktywna stwierdzona endoskopowo
• powikłana choroba wrzodowa- krwawienie, perforacja przewodu pokarmowego
• chłoniak żołądka typu MALT, na podłożu potwierdzonego zakażenia H. Pylori
• zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
• stan po częściowej resekcji żołądka z powodu raka i stwierdzenie infekcji H. pylori w pozostałym kikucie żołądka
• stan po krwawieniu z wrzodów żołądka i współistniejącą chorobą niedokrwienną serca, leczoną w profilaktyce pierwotnej bądź wtórnej kwasem acetylosalicylowym, nawet w małych dawkach
• krewni I stopnia chorzy na raka żołądka
• dyspepsja (przewlekły lub nawracający ból w nadbrzuszu) niediagnozowana lub czynnościowa
• długotrwałe leczenie inhibitorami pompy protonowej
• przewlekłe przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych
• niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza
• samoistna plamica małopłytkowa
• stwierdzony niedobór witaminy B12
• życzenie wyrażane przez pacjenta pod warunkiem należytego rozumienia możliwych korzyści, jak i ewentualnych powikłań antybiotykoterapii

Diagnostyka

Przed rozpoczęciem leczenia eradykacyjnego* należy uzyskać pewne potwierdzenie infekcji. Diagnostyka, w zależności od konieczności wykonania endoskopii, dzieli się na inwazyjną i nieinwazyjną. Chory powinien być przed badaniem dokładnie poinstruowany o szczegółach przygotowania do niego, aby wyniki były jak najbardziej wiarygodne.

Gastroskopia to badanie inwazyjne polegające na skrupulatnym oglądaniu wewnętrznej ściany żołądka wraz z opuszką dwunastnicy i jej częścią zstępującą, możliwe jest ponadto pobranie materiału- biopsji z podejrzanych o nowotworowy bądź zapalny charakter zmian. Materiał poddany zostaje testowi na obecność ureazy, co pośrednio daje dowód na infekcję H.pylori, ocenie histopatologicznej lub mikrobiologicznej - po hodowli na specjalnych podłożach, w razie ujemnego wyniku testu urazowego.

Wycinki pobiera się z różnych rejonów ściany żołądka - zmienionych chorobowo jak i zdrowych, najwięcej z okolicy przedodźwiernikowej, gdzie najczęściej bytują kolonie Helicobacter Pylori.

Test urazowy jest stosunkowo prosty i szybki, cechuje się bardzo wysoką specyficznością i czułością. Materiał pobrany z biopsji skrawkowej wkładany jest do roztworu mocznika. Bakterie - o ile są obecne w preparacie, na skutek wydzielania swoistego enzymu - ureazy, rozkładają mocznik do zasadowego amoniaku – wzrost pH zmienia zabarwienie roztworu testowego. Wynik badania uzyskuje się już po około 15 minutach. Przez większość lekarzy jest uważany za bardziej czuły niż badania histopatologiczne.

U podejrzanych o infekcję H. Pylori można dla potwierdzenia wykonać test na obecność w surowicy krwi przeciwciał klasy IgG przeciwko bakterii. Jest ono niespecyficzne i należy się liczyć z możliwymi wynikami fałszywie ujemnymi. Bardziej swoista wydaje się być ocena identyfikacja przeciwciał klasy IgA we krwi, a badanie obu klas immunoglobulin polepsza wartość diagnostyczną testu. Poziom przeciwciał utrzymuje się na wysokich poziomach także po skutecznej eradykacji - nawet do około 6 miesięcy - nie może więc służyć do oceny jej skuteczności.

Leczenie

Leczenie eradykacyjne można rozpocząć jedynie z pewnym potwierdzeniem zakażenia, wiązać się ono bowiem może z wystąpieniem licznych działań niepożądanych. Zgodnie z ostatnimi wytycznymi, leczenie pierwszego wyboru opiera się na zastosowaniu trzech farmaceutyków: inhibitora pompy protonowej oraz dwóch spośród trzech antybiotyków: amoksycyliny, klarytromycyny bądź metronidazolu. Kuracja trwa 7 dni, wszystkie leki przyjmowane są 2 razy dziennie, doustnie. O ile nie występują objawy nietolerancji - zaleca się wydłużenie leczenia antybiotykami do 10 a nawet 14 dni.

Jeśli na danym terenie notuje się wysoki odsetek szczepów opornych na klarytromycynę, wybiera się dwa pozostałe z trzech dopuszczalnych antybiotyków w pierwszym schemacie eradykacji, bądź też terapia sekwencyjna jest traktowana jako leczenie pierwszego wyboru.

Po dwóch niepowodzeniach leczenia eradykacyjnego należy wykonać test lekooporności - antybiogram i dalsze próby leczenia farmakologicznego podejmować na podstawie wykazanej laboratoryjnie wrażliwości Helicobacter Pylori na antybiotyki.

Weryfikacja skuteczności eradykacji nie jest konieczna u większości chorych, gdyż powszechnie wdrażane schematy eradykacji są skuteczne - pozytywna opinia o wynikach leczenia opiera się zwykle na stwierdzeniu poprawy klinicznej. Wyjątek od tej zasady stanowią chorzy, którzy przebyli krwawienie z wrzodów – w tym przypadku kontrola endoskopowa i ocena skuteczności eradykacji jest bezwzględnie konieczna. Nieinwazyjny test oddechowy wykonywany po upływie 4–6 tygodni od zakończenia leczenia przeciwbakteryjnego może być alternatywą dla inwazyjnej endoskopii.

Opracowanie:
lek. med. Paulina Cichon
Konsultacja:
dr hab. med. Tomasz Jastrzębski