Rak trzustki - klasyfikacja, leczenie, rokowania - opracowanie dla lekarzy

7. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania raka trzustki

7.1 Klasyfikacja TNM raka trzustki (8. edycja UICC)

Uwaga: regionalne węzły chłonne w guzie trzustki:
górne — powyżej głowy i trzonu trzustki; dolne — poniżej głowy i trzonu trzustki; przednie — trzustkowo-dwunastnicze przednie, odźwiernikowe (tylko dla raka głowy trzustki) i krezkowe bliższe; tylne — trzustkowo-dwunastnicze tylne, przewodu żółciowego wspólnego i krezkowe bliższe; śledzionowe — wnęki śledziony i ogona trzustki (tylko dla raka trzonu i ogona trzustki); trzewne — w sąsiedztwie pnia trzewnego (tylko dla raka głowy trzustki). Dla prawidłowej oceny histopatologicznej wymagane jest usunięcie przynajmniej 10 regionalnych węzłów chłonnych.

Stopnie złośliwości - G (Grading). Zróżnicowanie komórek guza od wysokozróżnicowanych do niskozróżnicowanych lub niezróżnicowanych określane w stopniach od I do IV.
Parametry dodatkowe, opisujące naciek na naczynia , otrzewną lub inne dane nie opisane przez poprzednie cechy

7.2 Stopień zaawansowania (ang. staging) raka trzustki (8. edycja UICC)

8. Leczenie raka trzustki

8.1 Leczenie chirurgiczne

Leczenie operacyjne w raku trzustki polega na wykonaniu:
- radykalnych zabiegów operacyjnych (resekcje leczące)
- resekcji łagodzących (paliatywnych)
- innych operacji łagodzących (zespolenia omijające)

Raport "The surgical treatment of pancreatic carcinoma" Trede M. uwzględnia trzy sposoby podejścia do resekcyjnych raków trzustki:
- „nihilist”- łagodzące operacje nawet w resekcyjnych zmianach.
- „activist”- operacja dotyczy tzw. regionalnej pankreatektomii z usunięciem poza-otrzewnowych węzłów chłonnych, nawet z częściowym wycięciem żyły wrotnej, tętnicy krezkowej górnej, pnia trzewnego lub tętnicy wątrobowej.
- „realistic”- odnosi się do resekcyjnych, niewielkich guzów. Wykonuje się resekcje całkowite, częściowe resekcje trzustki z wycięciem dwunastnicy, z zaoszczędzeniem odźwiernika lub resekcje lewostronne.

Radykalne zabiegi operacyjne (resekcje leczące) polegają na:
- wycięciu głowy trzustki z dwunastnicą (pancreatoduodenectomia)
- częściowym obwodowym wycięciu trzustki (lewostronna pankreatektomia, pancreatectomia subtotalis)
- całkowitym wycięciu trzustki wraz z dwunastnicą (pancreatectomia totalis)

Zabiegi resekcyjne trzustki powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach. Chirurdzy zajmujący się chirurgią trzustki mają niskie odsetki powikłań (2% do 3% śmiertelności okołooperacyjnej).

8.2 Leczenie uzupełniające w raku trzustki

Rokowanie w przebiegu raka trzustki jest z reguły bardzo złe, a wartość radioterapii i chemioterapii w jego leczeniu nie jest udowodniona. Resekcja guza we wczesnym stadium zaawansowania nadal stanowi jedyną szansę wyleczenia chorego. Najczęściej jednak rak trzustki rozpoznawany jest zbyt późno, tym samym, wobec jego zaawansowania, umożliwiąjąc wykonanie jedynie zabiegów paliatywnych. Dlatego też, prowadzone są kliniczne badania próbne, których celem jest określenie optymalnego leczenia wspomagającego w raku trzustki.

Leczenie wspomagające możemy podzielić na trzy grupy:
- śródoperacyjną radioterapię
- chemioterapię
- chemioterapię i radioterapię stosowane razem

8.2.1 Śródoperacyjna radioterapia

Śródoperacyjna radioterapia stosowana jest w nowotworze nieoperacyjnym lub po resekcji paliatywnej. Jednorazowo podawana jest duża dawka napromieniania. Analiza czasu przeżycia komórki sugeruje, że śródoperacyjne podanie dawki 20 Gy jest równorzędne z napromienianiem przezskórnym w dawce 40-60 Gy.

8.2.2 Chemioterapia

Chemioterapia podawana jest we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego raka trzustki. Rozróżniamy 2 typy:

chemioterapię jednolekową
5-Fu jest najlepiej zbadanym lekiem stosowanym w leczeniu raka trzustki. Większość badań próbnych wykazuje odpowiedź na ten chemioterapeutyk w 20%. Najczęściej stosowanym kursem jest: 500mg/m² powierzchni ciała codziennie przez 5 dni co 6 miesięcy.

Gemcitabine jest nowym lekiem, który wszedł niedawno w III fazę badań klinicznych. Efekt jego działania jest wciąż trudny do określenia, gdyż, pomimo statystycznie lepszych wyników w poprawie stanu klinicznego chorych, mediany przeżycia po zastosowaniu 5-FU i Gemcitabiny są podobne (4,4 mies. vs 5,7 mies.)

chemioterapię skojarzoną
Badania kliniczne wskazują, że największą specyficzność do raka trzustki wykazują następujące schematy chemioterapii:
ELF (Etopozid + Leucovorin + 5-Fu)
FA (5-Fu + Doxorubicyna)
FAM (5-Fu + Doxorubicyna + Mitomycyna)

8.2.4 Chemioterapia i radioterapia w połączeniu

Chemioterapia i radioterapia w połączeniu stosowana jest u chorych z nieresekcyjnym rakiem trzustki. Kurs składa się z napromieniania dawką 35-45 Gy z dwoma trzydniowymi kursami 5-Fu a następnie 5-Fu w dawce 500 mg/m² pc. przez 5 dni co 4 miesiące. Nie ma dotychczas przekonywujących wyników o wyższości leczenia skojarzonego w stosunku do samej radioterapii.

9. Rokowania w raku trzustki

U tych chorych, u których możliwe było przeprowadzenie resekcji leczniczej i operacja zakończyła się powodzeniem, średni czas przeżycia mieści się w przedziale od 12 do 19 miesięcy, a przeżycie 5-letnie wynosi 15-20%.

Generalnie, 12 miesięczne przeżycie w raku trzustki nie przekracza 24%, a przeżycie 5-letnie wynosi mniej niż 5%. Mediana przeżycia po resekcjach paliatywnych wynosi 11 miesięcy. Mediana przeżycia po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające) – 6 miesięcy.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku