Rak jądra, nowotwór jądra

Aktualizacja w 2021 roku

1. Epidemiologia

Nowotwory jądra należą do najczęstszych złośliwych nowotworów występujących u mężczyzn w grupie wiekowej 20-44 lat. Zachorowalność w tej grupie wiekowej stale wzrasta, w ciągu ostatnich trzech dekad wzrosła ponad 3-krotnie. Corocznie notuje się ponad 1000 nowych zachorowań na nowotwory jądra (w 2017 roku zdiagnozowano 1156 przypadków). Około 100 pacjentów rocznie umiera z powodu nowotworu jądra. Nasieniaki stanowią 40%, a nienasieniaki 60% wszystkich nowotworów jądra.

2. Etiopatogeneza

Nowotwór jądra w przeszłości zwiększa ryzyko nowego zachorowania 500-krotnie (u 1 do 2% wyleczonych w drugim jądrze rozwinie się nowotwór). Wnętrostwo w przeszłości zwiększa ryzyko nowego zachorowania 20 - 40 krotnie (10% prawdopodobieństwa, że nowotwór rozwinie się w zstąpionym jądrze).

Nie ma jednoznacznych dowodów na istnienie związku pomiędzy występowaniem nowotworów jądra, a wynikiem ekspozycji środowiskowej lub działania wirusów.

3. Objawy i diagnostyka nowotworów jądra

Obecnie nie ma żadnego systemowego programu badań przesiewowych w celu wczesnego wykrywania raka jądra, natomiast zaleca się regularne, comiesięczne samobadanie jąder. Najlepiej wykonywać je najlepiej podczas prysznica lub kąpieli (ciepła woda rozluźnia mosznę, ułatwiając badanie) badając oburącz pojedynczo każde jądro - przesuwa się jądro między palcami a kciukiem.

Objawami raka jądra może być: bezbolesna grudka lub powiększenie się jądra, uczucie ciężkości w mosznie, zbieranie się płynu w mosznie, ból lub dyskomfort w mosznie, rozrost piersi lub bóle piersi (na skutek zmian hormonalnych). W przypadku zauważenia któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów lub znalezienia niebolesnego uwypuklenia, grudki lub zauważenia zmiany kształtu lub konsystencji jądra należy niezwłocznie udać się do specjalisty urologa w celu pogłębienia diagnostyki i określenia dalszego postępowania.

Badania niezbędne do postawienia rozpoznania:

• USG jąder
• oznaczenie stężenia markerów nowotworowych w surowicy ( AFP, podjednostka beta hCG, LDH)
• badanie histopatologiczne usuniętego jądra

Badania niezbędne do określenia stopnia zaawansowania i grupy rokowniczej:

• tomografia komputerowa jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej
• tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mózgu (przy objawach klinicznych sugerujących przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, oraz u pacjentów w trzecim stopniu zaawansowania klinicznego)
• oznaczenie stężenia markerów nowotworowych w surowicy (AFP, podjednostka beta hCG, LDH)

Rola surowiczych markerów nowotworowych:

• diagnostyczna
• rokownicza
• ocena odpowiedzi na leczenie po leczeniu
• monitorowanie po leczeniu, wykrywanie nawrotów

4. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania nowotworów jądra

4.1 Klasyfikacja histopatologiczna (wg WHO)

1. Nowotwory zarodkowe
    1.1 Nowotwory zawierające jeden typ utkania histologicznego
          - nasieniak klasyczny (Seminoma)
          - nasieniak spermatocytarny (Seminoma spermatocyticum)
          - rak zarodkowy (Carcinoma embryonale) – typ dorosłych
          - guz pęcherzyka żółtkowego (Yolk Sac Tumor = Endodermal Sinus Tumor)
          - nabłoniak kosmówkowy (Chorioncarcinoma)
          - potworniak (Teratoma)
            a) typ dojrzały (teratoma maturum)
            b) typ niedojrzały (teratoma immaturum)
            c) typ z przemianą złośliwą (teratoma with malignant transformation)
    1.2 Nowotwory zawierające więcej niż jeden typ utkania histologicznego
          - rak zarodkowy i potworniak
          - nabłoniak kosmówkowy i jakikolwiek inny typ utkania
          - inne rodzaje guzów mieszanych
2. Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych lub podścieliska
3. Nowotwory wywodzące się z komórek zrębowych
    - guz z komórek Leydiga (Leydig’s cell tumor)
    - inne guzy stromalne (androblastoma, guz z komórek Sertoliego, ziarniszczak)
    - gonadoblastoma
4. Nowotwory zawierające elementy zarodkowe i elementy sznurów płciowych
5. Nowotwory układu chłonnego lub krwiotwórczego
6. Nowotwory wtórne (przerzutowe)

4.2 Klasyfikacja TNM nowotworów jądra (8. edycja UICC)

Stopień rozrostu guza pierwotnego jest zazwyczaj oceniany po wykonaniu radykalnej orchidektomii (operacyjnym usunięcia jądra wraz z powrózkiem nasiennym). Dlatego też mamy do czynienia z oceną patologiczną pT.

Stopień zaawansowania (ang. staging) nowotworów jądra (8. edycja UICC)

5. Leczenie nowotworów jądra

Ogólne zasady: Leczenie nowotworów jądra powinno być przeprowadzone wyłącznie w wyspecjalizowanych placówkach. Niezbędne jest utworzenie odpowiedniego schematu: chemioterapia – radioterapia – urolog oraz musi być poprawnie monitorowane leczenie.

5.1 Nasieniaki

Nasieniak typowy jest najczęstszym podtypem histologicznym zarodkowego nowotworu jądra występującym samodzielnie lub w połączeniu z innymi rodzajami utkania. Może produkować beta-hCG i LDH, ale nigdy AFP. Nasieniak spermatocytowy występuje samodzielnie u chorych w starszym wieku. Charakteryzuje się niskim potencjałem tworzenia przerzutów i nie wytwarza markerów AFP i beta-HCG.

Stosujemy podział nasieniaków wg rokowania:

• Dobre rokowanie (90% chorych) – 5 letnie przeżycie wynosi ponad 85%
  - każdy punkt wyjścia z przerzutami do płuc lub bez nich
  - bez przerzutów do narządów miąższowych
  - prawidłowe AFP, beta hCG i LDH
• Średnie rokowanie (10% chorych) – 5 letnie przeżycie wynosi 70%
  - przerzuty do narządów miąższowych
  - prawidłowe AFP, beta hCG i LDH

Standard postępowania w poszczególnych stopniach zaawansowania obejmuje stosowanie następujących metod leczenia:

• Stopień I
  Usunięcie jądra (orchidektomia pachwinowa) + radioterapia węzłów chłonnych zaotrzewnowych po jednej stronie. Dopuszcza się według badań zastosowanie chemioterapii pooperacyjnej – 2 cykle cis platyny lub karboplatyny.
• Stopień II
  W przypadku powiększenia węzłów chłonnych miednicy lub pozaotrzewnowych poniżej 5 cm (w badaniu TK) wskazane jest usunięcie jądra przez pachwinę z radioterapią na węzły chłonne zaotrzewnowe. W przypadku, gdy węzły są powyżej 5 cm konieczne jest usunięcie jądra przez pachwinę i stosowanie chemioterapii pooperacyjnej – 3 cykle według schematu EP: etopozyd +cis platyna
• Stopień III
  W tych przypadkach leczenie jest analogiczne do postępowania w stopniu II ze zmianami powyżej 5 cm.

Obserwacja po leczeniu:
RTG klatki piersiowej + badanie kliniczne + oznaczenie markerów nowotworowych (wykonywane: miesiąc po leczeniu, następnie co 3 miesiące do 2 lat i później co 6 miesięcy do 5 lat). TK miednicy u chorych po radioterapii powinno być wykonywane po roku, dwóch i pięciu latach.

5.2 Nienasieniaki

Obowiązuje następujący podział:

• Dobre rokowanie – 5 letnie przeżycie wynosi 92 %
  - punkt wyjścia jądro lub okolica zaotrzewnowa z przerzutami do płuc lub bez nich
  - poziomy: AFP < 1000 ng/l, beta hCG 5000 IU/l, LDH ponad 1,5 razy ponad górną granicę normy
• Średnie rokowanie - 5 letnie przeżycie wynosi 80%
  - punkt wyjścia jądro lub okolica zaotrzewnowa z przerzutami do płuc lub bez nich
  - poziomy: AFP w granicach od 1000 – 10000 ng/l, beta hCG w granicach 5000 – 50000 IU/l, LDH < 10 razy norma
• Złe rokowanie – 5 letnie przeżycie wynosi 72 %
  - punkt wyjścia śródpiersie
  - przerzuty do narządów miąższowych
  - poziomy AFP > 10000 beta hCG < 50000 IU/l LDH > 10 razy norma

Postępowanie:

• Stopień I
  Usunięcie jądra (orchidektomia pachwinowa) + dalsze postępowanie w zależności od kategorii rokowniczej. U pacjentów z dobrym rokowaniem wystarcza sama obserwacja lub ewentualnie usunięcie pozaotrzewnowych węzłów chłonnych.
• Stopień II
  Usunięcie jądra +
  3-4 cykle chemioterapii według schematu BEP: bleomycyna, etopozyd, cis platyna
• Stopień III
  Usunięcie jądra +
  4 cykle według schematu EP stosowane u pacjentów z grupy o dobrym rokowaniu
  4 cykle według schematu BEP u chorych z rokowaniem średnim i złym.

Obserwacja po leczeniu:
Badanie RTG klatki piersiowej + badanie kliniczne
Oznaczenie markerów nowotworowych wykonywanych: 1 i 3 miesiące po leczeniu do 2 lat i następnie co 6 miesięcy do 5 lat. U 20 do 30% chorych leczonych z powodu nienasieniaka występuje nawrót choroby.

5.3 Orchidektomia - zabieg usunięcia jądra

Orchidektomia jest zabiegiem polegającym na chirurgicznym usunięciu jądra, przebieg tej procedury może być zróżnicowany w zależności od przyczyny, rozmiaru guza lub jego umiejscowienia. Zabieg ten jest niezbędny w każdym przypadku raka jądra (wykonywany jednostronne, tylko po stronie guza). Wyróżniamy radykalną orchidektomię pachwinową, w której jądro oraz powrózek nasienny usuwane są przez drobne nacięcie w okolicy pachwiny oraz orchidektomię prostą, w której jądro jest usuwane poprzez nacięcie moszny.

5.4 Lifadenektomia zaotrzewnowa

Lifadenektomia zaotrzewnowa - chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej, do których mógł potencjalnie rozprzestrzenić się nowotwór. Wykonywana jest poprzez cięcie wykonane w dolnej części brzucha. Limfadenektomia może również być wykonana laparoskopowo, dzięki czemu skraca się czas rekonwalescencji. Usunięte jądro może zostać zastąpione poprzez sztuczny implant wypełniony płynem.

Okres pooperacyjny: pacjent zazwyczaj pozostaje w szpitalu od 1 do 4 dni po zabiegu, w zależności od jego rozległości. Możliwe jest pozostawienie cewnika na 2 do 4 dni. Po operacji należy wstrzymać się od wzmożonej aktywności fizycznej na czas zdrowienia, dbać o czystość rany oraz o regularność wypróżnień, tak aby nie doprowadzić do powstania zaparć.

5.5 Radioterapia raka jądra

Decyzja o włączeniu radioterapii do schematu leczenia raka jądra zależy od rodzaju guza. Nasieniaki są bardzo podatne na na ten sposób leczenia, dlatego w ich terapii stosuje się radioterapię adjuwantową węzłów chłonnych okołoaortalnych oraz miednicy. W stopniu I ma ona na celu zapobieganie wznowie nowotworu po operacji, zaś w stopniu II jest to niezbędny element leczenia choroby. Natomiast nenasieniaki są dość oporne na radioterapię, dlatego zazwyczaj nie jest ona elementem terapii tego typu nowotworu.

Ochrona drugiego jądra w trakcie radioterapii: zdrowe jądro może zostać osłonięte podczas radioterapii, w celu ochrony przed szkodliwym działaniem promieniowania i utratą płodności. Zazwyczaj ilość produkowanych plemników spada po leczeniu, natomiast w ciągu roku lub 2 od zakończenia terapii wraca do poziomu wyjściowego.

5.6 Chemioterapia w przypadkach raka jądra

Schemat leczenia systemowego zależny jest od typu raka jądra, stopnia zaawansowania choroby, stanu ogólnego pacjenta oraz jego zdolności do znoszenia skutków ubocznych leczenia. Standardowo wykorzystuj się następujące preparaty: cisplatynę, bleomycynę, ifosfamid, winblastynę, ektopozyd, paklitaksel oraz immunoterapię: pembrolizumab i nivolumab w leczeniu przerzutów.

Wpływ raka jądra na życie seksualne oraz płodność

6.1 Zagadnienie płodności w przypadku raka jądra

Płodność w przebiegu leczenia: przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, w szczególności radio- lub chemioterapii zalecane jest rozważenie zamrożenia nasienia (krioprezerwacja nasienia), gdyż skutkami leczenia raka jądra bardzo często może być obniżenie lub utrata płodności. Zamrożone nasienie może być przechowywane przez wiele lat i bezpiecznie wykorzystane do zapłodnienia nawet kilkadziesiąt lat później.

Orchidektomia jednego jądra nie jest zabiegiem powodującym bezpłodność, ponieważ jedno jądro w zupełności wystarcza do wyprodukowania liczby plemników potrzebnej do zapłodnienia, natomiast pacjenci z wnętrostwem w wywiadzie lub atrofią jądra powinni rozważyć krioprezerwację nasienia jeśli zależy im na posiadaniu potomstwa po zabiegu operacyjnym.

Zabieg limfadenektomii w raku jądra często powoduje ejakulację wsteczną na skutek uszkodzenia operacyjnego nerwów. Oznacza to, że nasienie nie wydostaje się podczas ejakulacji (wytrysku) na zewnątrz poprzez prącie, a cofa się do pęcherza moczowego. W takich wypadkach w celu umożliwienia posiadania potomstwa wykorzystuje się techniki in-vitro po pobraniu własnego nasienia od mężczyzny z ejakulacją wsteczną.

6.2 Rak jądra a życie seksualne

Orchidektomia często nie wpływa na zdolności seksualne oraz libido. W przebiegu leczenia może jednak wystąpić zmęczenie, uczucie osłabienia, stres i strach, które w naturalny sposób, czasowo mogą obniżyć potrzebę aktywności seksualnej. Jest to jednak stan przejściowy, który ulega poprawie wraz z zakończeniem leczenia lub zmianą osobistego postrzegania swojej sytuacji zdrowotnej.

Leczenie chirurgiczne (orchidektomia oraz limfadenektomia) oraz chemio- radioterapia nie wpływają na jakość i długość erekcji.

6.3 Niedobór testosteronu po usunięcie jądra

Wielu mężczyzn po wyleczeniu raka jądra cierpi na obniżony poziom testosteronu z powodu usunięcia jednego lub obu jąder. W takich przypadkach stosuje się hormonalną terapię zastępczą preparatami testosteronu w tabletkach, plastrach, zastrzykach lub w postaci żelu podawanego na skórę. Umożliwia to zachowanie prawidłowych erekcji oraz normalizację libido.

6.4 Proteza jądra

Utrata jądra w wyniku operacji na tle onkologicznym to dla wielu mężczyzn problem natury estetycznej, jak i psychologicznej. Proteza jądra po wszczepieniu do moszny odtwarza dawny jej wygląd i w znaczący sposób poprawia życie intymne pacjentów.

Aktualnie wykorzystuje się następujące rodzaje implantów:

• Implanty wypełnione żelem silikonowym
• Implanty wypełnione solą fizjologiczną
• Implanty z elastomeru silikonowego

Każdy implant dostępny jest w wielu rozmiarach. Wszczepienie protezy jądra jest zabiegiem krótkim (około 30 min) i stosunkowo bezpiecznym, który nie pozostawia wielu dolegliwości i zapewnia szybki powrót do zdrowia.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku